22種常見急診情況的處置

一、輸液發(fā)熱反應：

（一）診斷

輸液中或輸完液后，突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴重者初起即寒戰(zhàn)、繼之高熱達40-41℃并有惡心、嘔吐、頭痛、脈速等癥狀。

（二）搶救：

1、停止輸液，不撥掉靜脈針頭，換上一套新的輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體；

2、吸氧；

3、靜注地塞米松10--15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)或氫化可的松100mg(小兒5--10mg/kg.次)；

4、肌注非那根25mg（小兒05-1mg/kg.次）或苯海拉明20--40mg(小兒0.5--1mg/kg.次)；

5、肌注復方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液；

6、如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 10mg(小兒0.1--0.5mg/kg.次)。

二、過敏性休克

（一）診斷：

1、有過敏接觸史

2、表現(xiàn)胸悶、喉頭堵塞感、繼而呼吸困難、紫紺、瀕死感，嚴重者可咳出粉紅色泡沫樣痰；

3、常有劇烈的腸絞痛，惡心、嘔吐、或腹瀉；

4、意識障礙，四肢麻木、抽搐、失語、大小便失禁、脈細弱、血壓下降。

（二）搶救：

1、立即：0.1%腎上腺素0.5~1.0毫升肌注或靜注;

2、必要時腎上腺素1毫克溶于250毫升溶液中1-4ug/min靜滴；

3、地塞米松10~20毫克靜脈推注，氫化可的松200mg加5%葡萄糖250毫升靜滴；

4、非那根25~50毫克肌注；

5、10%葡萄糖酸鈣20毫升，靜脈緩注；

6、吸氧，及時處理喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等；

7、平衡晶水：500~1000毫升靜滴；

三、心跳驟停

（一）診斷 要 點

1．意識喪失。

2．心音、大動脈搏動消失。

3．呼吸斷續(xù)，隨后消失。

4．瞳孔散大。

（二）搶救

1、心肺復蘇：胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸

2、藥物

（1）室顫：

①有細顫時靜注腎上腺素1mg使之變?yōu)榇诸?，用非同步除顫，能量可選擇200J、300J、360J。

②對除顫、CPR無反應的VF或無脈VT患者的治療，首選胺碘酮，用法：首劑300mg溶入20~30ml葡萄糖內(nèi)快速推注，3~5min后再推注150mg。次選利多卡因1.0-1.5mg/kg靜注，每3～5min可重復。

（2）心電停頓或心電機械分離時：

①腎上腺素1mg靜注；可每5分鐘一次。

②阿托品1mg靜注，可重復至3mg；

③碳酸氫鈉125～250ml靜滴，心跳出現(xiàn)后依血氣分析結(jié)果補堿；

3、高級生命支持

（1）冰帽降溫或全身亞低溫；

（2）循環(huán)恢復后給予脫水藥物；

（3）地塞米松、醒腦靜注射液、納洛酮等藥物；

（4）盡早高壓氧治療。

四、急性左心衰竭

（一）診斷

1、有引起急性左心衰竭的心臟病基礎(chǔ)，如患者既往有冠心病，急性心肌梗死，高血壓病，老年瓣膜病等病史。

2、突然發(fā)生嚴重呼吸困難，端坐呼吸;咳嗽及咳大量白色或粉紅色泡沫痰，心率增快，有奔馬律，兩肺滿布水泡音及喘鳴音。

3、X線檢查顯示支氣管和血管影增粗，可見kerleyB線，肺泡水腫時有兩側(cè)肺門附近云霧狀蝶翼狀陰影。

（二）搶 救

1、原則減輕心臟負荷，增中心肌收縮力，減少水鈉潴留。減少靜脈回流量，取坐位或半臥位，兩腿下垂。

2、吸氧面罩給氧，4～6L/min，氧氣流經(jīng)20%～50%乙醇1%二甲基硅油，去除肺內(nèi)泡沫。

3、鎮(zhèn)靜嗎啡5～10mg或哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注，嚴重發(fā)紺、COPD及老年慎用。

4、利尿呋塞米（速尿）20～40mg靜注，必要時重復。

5、硝酸甘油片0.5mg 舌下含服，繼5%GS 250ml+硝酸甘油10-15mg 靜脈滴注（10-200ug/min）

或5%GS 250ml+硝普鈉25-50mg 避光靜脈滴注（10-100ug/min）

或5%GS 40ml+米力農(nóng)2.5mg 緩慢靜脈注射，接5%GS 500ml+米力農(nóng)25mg 靜脈滴注（50ug/kg .min） 24小時維持。

或5%GS 250ml+多巴胺20mg+多巴酚丁胺20mg 靜脈滴注（5-10ug/kg .min）,

6、5%GS 100ml+氨茶堿0.25 緩慢靜脈注射或滴注。

7、5%GS 20ml+西地蘭0.4mg 緩慢靜脈注射 st!

8、地塞米松10mg 靜脈注射 。

9、積極治療原發(fā)病，應用抗生素預防肺部感染。

五急性心肌梗死

（一）診斷

1、疼痛的部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度較重，持續(xù)時間較長。休息或含服硝酸酸甘油片無效。

2、全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，一般在疼痛發(fā)作24～28h出現(xiàn)。

3、各種心律失常均可發(fā)生，以室性心律失常最多。

4、可出現(xiàn)休克和心力衰竭。

5、心電圖病變部位對應導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，S—T段弓背向上抬高。

6、心肌酶譜變化，肌酸磷酸激酶（CPK）6h內(nèi)升高，48～72h恢復正常；谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）6～12h后升高，24～48h達高峰，3～6d降至正常；孚酸脫氫酶（LDH）8～10h升高2～3d達高峰，持續(xù)1～2周恢復正常。

7、心肌損傷：心肌肌鈣蛋白I、CK－MB、肌紅蛋白增高。

8、冠狀動脈造影顯示有血管狹窄或阻塞。

（二）搶救

1、一般治療：絕對臥床，吸氧（3~6L／min），心電監(jiān)護（心電、血壓、血氧監(jiān)護），并做18導心電圖。

2、嗎啡3㎎靜脈注射，5min后可重復使用。

3、阿司匹林300㎎，氯吡格雷300㎎負荷量口服或嚼服。

4、硝酸甘油片 0.5mg 口服 st! 接5%GS 250ml+硝酸甘油10mg 靜脈滴注。

5、低分子肝素鈣注射液 4000-5000IU 皮下注射 q12h. 用于非ST抬高型心肌梗塞或溶栓后。

6、 0.9%NS 100ml+尿激酶 150萬U 靜脈滴注（30分鐘內(nèi)） 用于ST抬高型心肌梗塞。

7、5%GS 250ml+血塞通干粉 0.4 靜脈滴注

8、10%GS 500ml+胰島素8U+10%氯化鉀 10ml+門冬酸甲鎂 20ml 靜脈滴注

9、美托洛爾片 12.5-25mg 口服 bid-tid

阿托伐他汀鈣膠囊 20mg 口服 qn.

卡托普利片 12.5mg 口服 bid-tid

曲美他嗪片 20mg 口服 tid

10、治療并發(fā)癥：心律失常、急性心力衰竭、心源性休克（詳見有關(guān)章節(jié)）

六、室上性心動過速

（一）診斷

1、心電圖上3個或3個以上連續(xù)而頻速的QRS-T波群，頻率為160-250次/分；

2、QRS波多呈室上型

3、R-R間期均等

（二）搶救

1、刺激迷走神經(jīng)：①深吸氣后屏住氣，用力仿呼氣運動；②刺激咽喉引起惡心、嘔吐；③按壓頸動脈竇(右側(cè))；④壓眼球(先右后左)。注意心率并記錄心電圖；

2、ATP針 6-10mg 靜脈注射；

3、維拉帕米（異搏定）5mg加入20ml液體緩注（5min以上）；無效15分鐘后重復一次，心衰、預激禁用；

4、普羅帕酮（心律平）70mg（1-2mg/kg）加入20ml液體中緩注；

5、毛花苷C（西地蘭）0.4mg加20ml液體中緩慢靜注，心功能衰竭者首選。

6、預防復發(fā)：美托洛爾（倍他樂克）25-50mg po bid 或普羅帕酮100mg po t id

7、同步直流電復律。在藥物治療無效時，考慮同步直流電轉(zhuǎn)復。

8、食管調(diào)搏。

七、室性心動過速

（一）診斷

1、連續(xù)3個以上室性早搏。

2、QRs波群形態(tài)寬大畸形≥0.12s

3、心室率100～200／min

（二）治療

1、胺碘酮150mg（5～10mg/kg）+5%GS 20ml 靜注;接5%GS 250ml+胺碘酮300mg 靜滴（6h內(nèi)1mg/min,6h后0.5mg/min 維持24-48小時）。

2、利多卡因50～100mg+5%GS 20ml靜注，5～10min重復，有效后以利多卡因500mg+5%GS 500ml（1～4mg/min）繼續(xù)靜滴。

3、苯妥英鈉250mg加入5%GS 20～40ml液體中靜脈緩注，10～20min可重復一次。尤其適用于洋地黃中毒者，同時還應補鉀。

4、其他：補鉀、補鎂

5、同步直流電轉(zhuǎn)復。病情危急時或上述藥物無效時立即選用。

6、預防復發(fā)：美托洛爾（倍他樂克）25-50mg po。

八、心房纖顫

（一）診斷

1、P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350～600次；

2、QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。

（二）治療

1、轉(zhuǎn)復。房顫持續(xù)時間超過一年，左心房明顯增大，原則上不再復律。

2、防栓：對于房顫持續(xù)時間超過48小時或持續(xù)房顫要使用華法林抗凝治療，需復律的應在復律前3周開始和復律后繼續(xù)抗凝4周。

3、控制心室率。

⑴毛花甘C（西地蘭）0.2～0.4mg+50%GS 20ml液體中靜注或地高辛0.25mg po qd，心功能不全時首選。

⑵鈣拮抗劑：維拉帕米（異搏定）5～10mg+5%GS 20ml （3-5min）靜注或40-80mg po tid..

或β-受體阻滯劑：美托洛爾（倍他樂克）2-5mg+5%GS 10ml（3-5min),無效可間隔5分鐘重復，總量不超過15mg 或12.5-25mg po tid。

⑶5%GS 40ml+胺碘酮 150mg 10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射；接5%GS 250ml+胺碘酮300mg 靜脈滴注（6小時內(nèi)1mg/分，6小時后0.5mg/分）。

4、治療原發(fā)病。

九、Ⅲ度房室傳導阻滯

（一）診斷

1、P波與QRS波有各自的規(guī)律，互不相關(guān)，心房率快于心室率。

2、如阻滯發(fā)生在房室交接處，則QRS波正常，頻率40～60次/分。

3、如果阻滯發(fā)生在希氏束分支以下部位，心室起搏點源于心室內(nèi)，則QRS波寬大畸形，頻率20～40次/分。

4、偶可見室性融合波。

（二）治療

1、異丙腎上腺素5～10mg q4h舌下含服 ,發(fā)生阿一斯綜合癥者用0.5mg加入250ml液體內(nèi)靜滴（1-4ug/min），使心率維持在60～70/min。

2、阿托品0.3mg po q4h，必要時0.5～1.0mg肌注或靜注，q4～6h。

3、堿性藥。5%碳酸氫鈉100ml靜滴。

4、腎上腺皮質(zhì)激素、地塞米松10mg靜注或肌注。

5、人工心臟起搏（臨時、永久）。

十、高血壓危象

（一）診斷

1、血壓急性升高 ≥200/120mmHg。

2、靶器官急性損害表現(xiàn)

（1）嚴重頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、一過性感覺障礙、偏癱、失語，嚴重者煩躁不安、甚至意識模糊、抽搐昏迷；

（2）胸悶、心絞痛、心悸、氣急、咳嗽、甚至咯泡沫痰；

（3）尿頻、尿少、血漿肌酐和尿素氮增高；

（4）視力模糊、視力喪失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫；

（二）搶救

1、一般處理：（1）吸氧；（2）建立靜脈通道；(3)監(jiān)測血壓：10-15min監(jiān)測一次，（4）心電監(jiān)護

2、亞急癥的處理（口服給藥）：（1）硝苯地平10mg，舌下含服；（2）卡托普利 12.5-25mg po ti（3）美托洛爾12.5-25mg bid-tid.

3、急癥的處理（靜脈給藥）

5%GS 250ml+硝酸甘油 10mg 靜脈滴注（開始5ug/min，逐漸調(diào)整到降壓作用）。

或5%GS 500ml+硝普鈉 50mg 靜脈滴注（開始10ug/min,逐漸調(diào)整到降壓作用）。

或5%GS 10ml+拉貝洛爾 25-50mg 緩慢靜脈注射，必要時5-10分鐘重復一次或接5%GS 250ml+拉貝洛爾50mg 1-2mg/ min 點滴維持。

或5%GS 20ml+烏拉地爾10-50mg 緩慢靜脈注射，必要時5-10分鐘重復一次?；蚪?%GS 250ml+烏拉地爾 250mg 靜脈滴注（2-4mg/min）

4、急性腦水腫：配合20%甘露醇注射液250ml靜滴，2-3次/日；

5、急性左心衰：速尿20-40mg，心率快者 0.4mg；

6、鎮(zhèn)靜：安定針 10mg im；

（三）治療目標：1h內(nèi)，將平均動脈壓降低20-25%或10-30分鐘內(nèi)使舒張壓降到100mmHg左右；2-6h，將血壓控制在160/100mmHg；如果病人耐受，則于24-48h內(nèi)將血壓降至正常；對沒有臟器血管損害的高血壓亞急癥，治療是將血壓控制在160/100mmHg.

十一、腦出血

（一）診斷

1、發(fā)病年齡常在40歲以上，多數(shù)有原發(fā)性高血壓病史。

2、突然起病、常迅速出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐和意識障礙，腦局灶性癥狀因出血部位不同而異。以基底核區(qū)（內(nèi)囊）出血所致的偏癱、偏身感覺障礙和失語常見，多有血壓升高。

3、臨床分型：內(nèi)囊出血、丘腦出血、腦葉出血、腦橋出血、小腦出血、腦室出血。

4、輔助檢查：頭顱CT掃描可見高密度血腫。

5、常見并發(fā)癥：上消化道出血、肺部感染、高熱、血糖增高，褥瘡等。

（二）搶救

1、保持安靜。起病初期盡可能避免搬動，特別是避免顛簸轉(zhuǎn)運病人和進行非急需的檢查。臥床，避免活動至少2-3周。

2、吸氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。

3、頭部置冰帽或冰袋，有煩躁不安或合并癲癔者給予鎮(zhèn)靜劑（如：魯米那或安定）。

4、控制血壓。維持在160-180/90-100mmHg為宜。

5．降顱壓。20%甘露醇每次125-250ml 快速靜脈滴注，q4-6h或+呋塞米（速尿）20mg iv q12h。液體入量控制在每日1500-2000m1。

6、治療并發(fā)癥和預防感染。

8、手術(shù)治療。一般大腦半球血腫量30m1、丘腦15m1、小腦10m1以上，中線結(jié)構(gòu)移位0.5-1.0cm宜手術(shù)治療。

（三）醫(yī)囑

1、20%甘露醇 125-250ml q6-8h 靜脈滴注

呋塞米 20-40mg q8-12h 靜脈滴注

2、甘油果糖250ml qd-bid 靜脈滴注。

3、20%人血蛋白 10g 滴注

4、苯巴比妥鈉 0.1-0.15 肌注 必要時用。

5、5%GS500ml+硝普鈉 50mg 靜脈滴注

或5%GS 10ml+拉貝洛爾 50mg 緩慢靜脈注射，必要時5-10分鐘重復次，總量不超過200mg。

或5%GS 20ml+烏拉地爾10-50mg 緩慢靜脈注射，必要時5-10分鐘重復一次。

6、0.9%NS 100ml+依達拉奉30mg 靜脈滴注 bid

7、0.9%NS 250ml+腦蛋白水解物 120mg 靜脈滴注

8、5%GS250ml+納洛酮 2.0mg 靜脈滴注 bid

或 5%GS250ml+醒腦靜 30ml 靜脈滴注

9、0.9%NS 100ml+奧美拉唑 40mg 靜脈滴注 qd-bid。

十二、腦梗死

（一）診斷

1、常于安靜狀態(tài)下發(fā)病;

2、大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐;

3、發(fā)病可較緩慢，多逐漸進展，或呈階段性進行

4、一般發(fā)病后1～2日內(nèi)意識清楚或輕度障礙;

5、有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征;

6、腰穿腦脊液一般不應含血;

7、頭顱CT、MRI或腦管造影可明確診斷。

（二）搶救

1、急性期臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護。

2、保持呼吸通暢，呼吸困難者必要時氣管切開。

3、超早期3-6小時內(nèi)，治療原則是溶栓+腦保護。

4、急性期6小時-2周（病情嚴重可持續(xù)4周）。

（1）抗血栓治療：急性期抗血栓主要包括抗凝、降纖及抗血小板療法。

（2）調(diào)整血壓，腦梗塞時要慎重使用降壓藥（≥220/120mHg才考慮謹慎降壓）。

（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗塞時可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。

（4）預防和治療呼吸道和泌尿系感染。

（5）加強營養(yǎng)支持和水電解質(zhì)平衡治療。

（三）醫(yī)囑

1、NS100ml+尿激酶100萬-150萬單位持續(xù)靜脈滴注30分鐘。

或NS 100ml+巴曲酶10BU 靜脈滴注 （第3.5天各5 BU 共3天）

2、低分子右旋糖酐500ml 靜脈滴注 qd

3、NS 100ml+依達拉奉30mg 靜脈滴注 bid

4、5%GS 250ml+長春西汀20mg 靜脈滴注 qd

5%GS 250ml+血塞通干粉0.4 靜脈滴注 qd

NS 250ml+胞磷膽堿 0.5 靜脈滴注 qd

或S 250ml+奧拉西坦 4.0g 靜脈滴注

6、20%甘露醇 125ml 靜脈滴注 q6-12h.。

7、阿司匹林腸溶片 100mg 口服 qd 溶栓12h后才能使用

或氯吡格雷片 75mg 口服 qd

尼莫地平片 20-40mg 口服 tid

丁笨肽軟膠囊 0.2 口服 tid

十三、呼吸衰竭

（一）診斷

1、多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經(jīng)肌肉或嚴重器質(zhì)性疾病史。

2、除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時，還可有消化道出血。

3查體發(fā)現(xiàn)：可有紫紺、意識障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。

4、血氣分析；靜息狀態(tài)吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg為Ⅱ型呼衰，單純動脈血氧分壓降低或伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<50mmHg則為1型呼衰。

（二）搶救

1、通暢呼吸道：①清除氣道分泌物：鼻導管或支纖鏡吸痰；②使用祛痰劑（如沐舒坦、痰易凈、鹽酸溴己新等藥物；③鼓勵咳嗽、體位引流排痰。④支氣管擴張劑：如沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴銨；⑤腎上腺皮質(zhì)激素。

2、吸氧：可用鼻導管或面罩吸氧；

3、改善通氣功能：①呼吸興奮劑；②機械通氣；適應證：Ⅰ型呼衰：PaO2≤60 mmHg，氧合指數(shù)PaO2/ FiO2≤200 mmHg；Ⅱ型呼衰：急呼衰PH＜7.35, PaCO2＞50 mmHg, PaO2≤60 mmHg。

4、治療酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。

5、首先積極治療原發(fā)病，有感染時應使用抗生素，去除誘發(fā)因素。

（三）醫(yī)囑

1、沙丁胺醇氣霧劑吸入；2掀/次q6-8h。 必要時一小時內(nèi)每20分鐘一次 。

2、10%GS500ml+尼可剎米(可拉明)、洛貝林各3～5支氨茶堿0.5g +地塞米松10mg+酚妥拉明l0mg 24小時持續(xù)靜脈滴注（開始15-20滴/分，根據(jù)臨床癥狀和血氣調(diào)整

3、 5%GS 100+氨溴索30mg 靜脈滴注 bid（或NS 5ML+氨溴索30mg霧化吸入2-3次/日）

十四、重癥哮喘

（一）診斷

1、說話費力，單音節(jié)方式或因呼吸困難不能說話；

2、大汗淋漓，呼吸頻率>30次/分，呼吸節(jié)律異常；心率>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則；常有奇脈（收縮壓下降）；

3、輔助呼吸肌運動及三凹征，胸腹矛盾運動；哮鳴音響亮、彌漫，甚而減弱至消失；

4、神志出現(xiàn)改變，如精神錯亂，嗜睡或昏迷。

（二） 搶救

1、氧療 吸氧濃度一般30%-35%，必要時增加至35%-50%，維持Spo2>90%。

2、靜脈補液 保證每天足夠的液體入量和能量，防止痰液過于粘稠，必要時加用氣道內(nèi)濕化治療。

3、霧化吸入β2激動劑，可聯(lián)合應用抗膽堿能藥物吸入。

4、靜脈點滴氨茶堿，負荷量4-6mg/kg，維持量0.6-0.8mg/kg/h，監(jiān)測其血藥濃度，安全血藥濃度范圍6-15mg/L。

5、靜脈應用糖皮質(zhì)激素，琥珀酸氫考（400-1000mg/d），甲基強的松龍（80-160mg/d）。無激素依賴的患者3-5天病情控制后停用，給予續(xù)貫口服繼而吸入治療；有激素依賴者延長靜脈應用激素時間。

6、注意維持水電解質(zhì)平衡。

7、避免嚴重的酸中毒，PH值<7.20時應適量補堿。

8、經(jīng)氧療及全身應用激素、霧化吸入β2激動劑等藥物治療后，病情仍持續(xù)惡化，可先應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，若無效則給予氣管插管機械輔助通氣。

（三）醫(yī)囑

1、沙汀胺醇氣霧劑 2掀/次 吸入 q6-8h。 必要時一小時內(nèi)每20分鐘一次 。

異丙拖溴胺氣霧劑 1-2掀/次 吸入 q6-8h。

2、5%GS 100ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉 40-80mg 靜脈滴注 q4-12h重復一次。

3、5%GS 500ml+氨茶堿 0.5 靜脈滴注

4、0.9%NS 100ml+氨溴索 30mg 靜脈滴注 bid

十五、上消化道出血

（一）診斷

1、有嘔血、黑便、大便潛血陽性的臨床表現(xiàn)。

2、常見病因為：潰瘍病、急性胃黏膜病變、胃癌、肝硬化、食管及胃底靜脈曲張破裂。

3、行內(nèi)鏡、X線胃腸鋇餐造影、血管造影等檢查。

（二）搶救

1、一般治療 臥床休息；觀察神志和肢體皮膚是否濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓，保持病人呼吸道暢通，避免嘔血時窒息。大量出血者應禁食。

2、補充血容量當血紅蛋白(Hb)<70g／L，收縮壓<90mmHg時，應立即輸入足夠量的全血。肝硬化患者應輸入新鮮血。

3、胃內(nèi)降溫 胃管以10～14℃冷水反復灌洗胃腔而使胃降溫。

4、口服去甲腎上腺素8mg＋冷生理鹽水100ml止血。

5、抑制胃酸分泌和保護胃黏膜的藥物治療（奧美拉唑+善寧）。

6、內(nèi)鏡直視下止血。

7、靜脈曲張破裂者予三腔雙囊管壓迫止血

8、降低門靜脈壓力的藥物治療。使用血管加壓素（垂體加壓素0.2-0.4u/min）及其衍生物如奧曲肽，首次100ug靜脈注射，然后25ug/h持續(xù)靜脈滴注，出血停止后改為皮下注射。

9、使用抗菌藥物。

（三）醫(yī)囑

1、NS20ml+奧美拉唑80mg iv st!

接NS500ml+奧美拉唑80mg 靜脈滴注（8mg/h.12滴/min）;

2、NS20ml+善寧0.1mg iv st

接NS500ml+善寧0.3 靜脈滴注（25-50ug/h.8-15滴/min）

3、NS100ml+去甲腎上腺素8mg po q2h×3-4次

4、NS20ml+凝血酶2000U po q6-8h×2次

5、氫氧化鋁凝膠 20ml po q6h

6、立止血針1ku mi+iv 各1支。

7、706代血漿500ml 靜脈滴注

8、林格氏液500-1000ml 靜脈滴注

9、0.9NS100ml+阿莫西林3.0 靜脈滴注 bid。

十六、出血性休克

（一）診斷

1、皮膚蒼白、四肢濕冷，或呈花斑樣改變。

2、心動過速，脈壓差少，血壓降低。

3、尿量少。

4、神志改變。

5、患有出血疾病或外傷出血體征。

（二）搶救

1、鼻導管吸氧，5～6 L/min

2、監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、CVP、尿量等生命體征。

3、建立2條以上靜脈通道，最好經(jīng)深靜脈置管，既能快速補液，又能監(jiān)測中心靜脈壓。

4、查血型、血交叉、血常規(guī)、凝血機制檢查、血電解質(zhì)、血氣分析等。條件允許必要時行其他方面檢查。

5、擴容輸液，補充血容量。

6、維持血壓，正確使用血管活性藥物。

7、積極止血處理原發(fā)病

8、防治并發(fā)癥。

（三）醫(yī)囑

1、林格氏液500-1000ml 靜脈滴注

2、706代血漿500ml 靜脈滴注 另一靜脈通路。

3、立止血針1ku mi+iv 各1支

4、5%GS 500+止血敏3.0 靜脈滴注

5、輸同行全血（或濃縮紅細胞）

6、NS 250ml+多巴胺40-60mg 靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速

十七、糖尿病酮癥酸中毒

（一）診斷

1、糖尿病的病史和臨床表現(xiàn)（厭食、納差、惡心、嘔吐、腹痛，呼吸深快、皮膚脫水、神志淡漠）。

2、血糖中度升高多在16.7mmoIL以上，尿糖強陽性，血滲透壓不高。

3、尿酮陽性或者強陽性。

4、酸中毒：較重的酮癥酸中毒往往伴有代償性或失代償性酸中毒，而且可以排除其他原因引起的酸中毒。

（二）搶救

1、控制血糖 胰島素一般開始按0.1U/kg.小時的劑量+NS靜脈滴注，使血糖5-6mmol/h的速度下降。血糖下降至13.9mmol/L時改輸5%糖水或糖鹽水（糖與胰島素之比2-6：:1），使血糖維持在11.1左右，酮體陰性。

2、補液 以生理鹽水 前2h內(nèi)補液1000-2000ml，4h內(nèi)應補足失水量的1/3~1/2，以糾正細胞外脫水及高滲問題；以后則主要糾正細胞內(nèi)脫水并恢復正常的細胞代謝及功能。

3、糾正電解質(zhì)紊亂 鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水而實現(xiàn)，故對本癥患者糾正電解質(zhì)紊亂主要是補鉀。血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀；血鉀高或無尿者應暫緩補鉀，根據(jù)尿量及血鉀結(jié)果調(diào)整。

4、糾正酸中毒 對于輕癥不必補堿， 重度酸中毒時（PH<7.20給予5%碳酸氫鈉100~200m1（2~4m1/Kg體重），輸入堿液時應注意避免與胰島素使用同一通路。

5、治療原發(fā)病。

（三）醫(yī)囑

1、NS 500-1000ml 靜脈滴注

2、胰島素10-20U 肌注或靜脈注射

接0.9%NS 500ml+50U 5-10U/h(15-30滴/分。另一輸液通路靜滴。

3、5%葡萄糖注射液 500ml+胰島素6-8U 靜脈滴注，適于血糖＜13.9mmol 。

十八、低血糖癥

（一）診斷

1、交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)（此組癥狀在血糖下降較快，腎上腺分泌較多時更為明顯，是一種低血糖引起的代償反應），包括大汗、四肢顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、心悸、四肢發(fā)冷、面色蒼白等。

2、中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)（此組癥狀在血糖下降較慢者中更常見），包括①大腦皮質(zhì)仰制，表現(xiàn)為意識朦朧、頭痛頭暈、健忘、嗜睡，有時出現(xiàn)精神失常等。②皮質(zhì)下中樞抑制，表現(xiàn)為神志不清、心動過速、瞳孔散大、錐體束征陽性等。③延腦受抑制，表現(xiàn)為深度昏迷，去大腦強直，各種反射消失等。

3、空腹或發(fā)作時血糖＜2.8mmo1/L。

（二）搶救

1、動態(tài)觀察血糖水平。

2、嚴密觀察生命體征、神志、面色變化，記錄尿量。

3、抽搐者遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，防止患者外傷。

4、50%葡萄糖溶液40~100m1重復靜脈注射，清醒后繼續(xù)靜滴10%葡萄糖液，使血糖維持在較高水平，如11.1mmo1/L，并密切觀察數(shù)小時甚至1天。胰升糖素0.5~1.0mg靜脈注射。

5、如果患者血糖已維持在11.1mmo/L的水平一段時間仍神志不清，則可靜脈注射氫化可的松100mmg/4h，共12h。

6、經(jīng)上述處理反應仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時間較長者，可能并發(fā)腦水腫，用20%甘露醇治療。

7、低血糖患者應少量多餐，多進低糖、高蛋白、高脂飲食，減少對胰島素分泌的刺激作用；若清晨低血糖，夜間加餐。

（三）醫(yī)囑

1、50%GS 40-60ml iv st

2、10%GS500-1000ml 靜脈滴注。

3、必要時，10%GS500ml+氫化可的松100mg+10%氯化鉀10ml 靜脈滴注。

十九、肝性腦病

（一）診斷

1、肝功能損害嚴重。

2、細微的性格和行為改變，一般無或僅有輕微的神經(jīng)體位。

3、以神經(jīng)錯亂、睡眠障礙、行為失常等為主。

4、最具有臨床特征和最常見的神經(jīng)體征為撲擊性震顫，稱為肝震顫。

5、以昏睡和嚴重精神錯亂為主。

6、病人完全喪失神志，不能喚醒，即昏迷階段。

7、血氨升高（一般超過100微克%）。

（二）治療

1、乳果糖 20ml 口服 tid 或 500ml 保留灌腸

或0.9%NS 500ml +食用白醋 30-50 保留灌腸 qd - bid

2、新霉素 1g 口服 tid

或 甲硝唑 0.2g 口服 qid

或 利福昔明 0.4 口服 tid

3、10%葡萄糖注射液 500ml+谷氨酸注射液0.75g*4 支 靜滴 qd

或10%葡萄糖注射液 500ml+精氨酸注射液10-20g 靜滴 qd

或10%葡萄糖注射液 500ml+門冬氨酸鳥氨酸 20g 靜脈滴注 qd

4、肝安注射液250ml 靜滴 qd - bid

5、左旋多巴片 0.5 口服 tid

6、5%葡萄糖20ml+氟馬西尼0.3-0.6mg 靜脈注射 st,視情況可數(shù)小時內(nèi)重復。

二十、甲狀腺危象

（一）診斷

1、有感染、應激、如精神緊張、勞累、高溫環(huán)境、不適當停用抗甲狀腺藥物、放射治療、妊娠、手術(shù)等誘因。

2、甲狀腺功能亢進癥狀突然加重。

3、甲狀腺危象前期多有多汗、煩躁、食欲減退、惡心以及大便次數(shù)增多，體溫<39℃，心率<160／min。

4、甲狀腺危象期多有大汗淋漓或躁動、譫妄、昏睡和昏迷、嘔吐和腹瀉增多，體溫>39 ℃ ，心率>160／min。

5、實驗室檢查甲狀腺危象患者血中甲狀腺激素水平高低不一。對診斷意義不大，不能因甲狀腺激素水平比無危象時低而排除甲狀腺危象。

（二）搶 救

1、降低循環(huán)中甲狀腺激素水平

(1)抑制甲狀腺素的合成和分泌：丙硫氧嘧啶(PTU)首擠600～l 200mg，以后200-300mg／4h，口服或胃管鼻飼，以后每日PTU300～600mg維持治療；應用硫脲類后l h，口服復方碘溶液首擠30-60滴，以后5滴／6h，或靜脈滴注碘化鈉0．25g／6h。

(2)迅速降低循環(huán)中甲狀腺激素水平：換血法、血漿過濾法和腹膜透析法等

2、降低周圍組織對甲狀腺激素的反應

(1)普萘洛爾40～80mg／6h，口服。

(2)利舍平5mg肌內(nèi)注射，以后2．5mg／4～6h。

3、保護臟器，防止功能衰竭

(1)物理降溫，必要時用人工冬眠（冬眠Ⅱ號：杜冷丁50-100mg+非那更25-50mg+海得琴0.3-0.6mg)。

(2)給氧。

(3)補充水、電解質(zhì)、葡萄糖和大量維生素。

(4)糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200～300mg／d。

4、控制誘因 如有感染應抗感染治療，有引發(fā)危象的其他疾病，應進行治療。

（三）醫(yī)囑

1、丙硫氧嘧啶 200mg 口服 tid 首次600mg口服 st （2h后用處方2）。

2、復方碘溶液 5-10滴 口服tid 首次 30-60滴（2-4ml）口服

3、普萘洛爾 30mg 口服 tid

4、5%GNS 500ml+氫化可的松200mg 靜脈滴注

5、5%GS 500ml+維生素C2.0+10%氯化鉀10ml 靜脈滴注。

二十一、低鉀性麻痹

（一）診斷

1、發(fā)作性四肢弛緩性癱瘓不伴感覺障礙，嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難。

2、血鉀降低，

3、經(jīng)補鉀后很快恢復

（二）治療

1、0.9%NS 500ml+10%氯化鉀 15ml 靜脈滴注

2、10%氯化鉀 20-40ml 口服 q2-4h 日總量不超過10g.

二十二、急性酒精中毒

（一）診斷

1、患者有飲酒史并有相關(guān)癥狀。

2、呼出的氣體有酒味。

3、呼氣及血液酒精檢查結(jié)果陽性。

（二）搶救

1、注意檢查排除合并其他意外，如腦血管病、胃出血，胰腺炎、低血糖等疾病。

2、輕度酒精中毒患者，酒精中毒的患者可多喝水(溫開水、淡鹽水、糖水或蜂蜜水、綠豆湯等)。

3、預窒息，及時清除胃內(nèi)容物。伴惡心、嘔吐的酒精中毒患者，應鼓勵其吐出胃內(nèi)容物，以減少乙醇的吸收，能配合者可采用誘導嘔吐的方法。未合并藥物中毒者不主張洗胃。

4、迅速建立靜脈通道，同時應用納洛酮、呋塞米、保護胃黏膜的藥物。一般取納洛酮0.8 ～1.2mg加入10%葡萄糖40ml中靜脈推注，1h后癥狀無改善可遵醫(yī)囑再重復應用0.4～0.8mg另外，在補液500ml后給予呋塞米靜脈推注。

5、重度昏迷，按昏迷常規(guī)處理。

（三）醫(yī)囑

1、5%GS 10ml+納洛酮 0.4-08mg 靜脈注射 st！接0.9%NS 250ml+納洛酮1.2-2.0mg 靜脈滴注或5%GS 500ml+美他多辛 0.9g 靜脈滴注

2、5%GS 500ml+vitB6+vitC2.0 靜脈滴注

3、NS 100ml+奧美拉唑40mg 靜脈滴