門診藥師在點(diǎn)評一張幽門螺桿菌（Hp）四聯(lián)療法處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者患有慢性阻塞性肺�。–OPD）。

基于COPD患者常需長期用藥的特點(diǎn)，藥師在常規(guī)審方流程中進(jìn)一步核查，發(fā)現(xiàn)該患者今年曾多次在外院開具“茶堿緩釋片”這一用藥記錄，而這一關(guān)鍵用藥史并未在本次病歷中體現(xiàn)。

正是通過這次以安全為目的的查詢，才揭示出隱藏的用藥風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)處方中的克拉霉素遇上患者正在使用的茶堿，可能產(chǎn)生明確且需警惕的藥物相互作用。

危險(xiǎn)的“藥物相互作用”：當(dāng)克拉霉素遇上茶堿

目前根除Hp最有效的方法之一是包含克拉霉素的四聯(lián)療法。但問題在于，COPD患者常需長期使用藥物控制病情，部分患者可能口服茶堿類藥物�？死顾嘏c茶堿之間存在明確的、具有臨床意義的藥物相互作用。

其機(jī)制在于：克拉霉素是細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)（尤其是CYP3A4）的強(qiáng)效抑制劑。而茶堿（氨茶堿）在體內(nèi)的代謝主要依賴于CYP1A2和CYP3A4等同工酶。克拉霉素可顯著抑制茶堿的代謝，導(dǎo)致其清除率下降，血藥濃度升高。鑒于茶堿類藥物治療安全范圍較窄，與克拉霉素聯(lián)用可能導(dǎo)致患者茶堿中毒，應(yīng)予以避免聯(lián)用；若必須聯(lián)用，需嚴(yán)密監(jiān)測茶堿血藥濃度，建議將其控制在治療窗內(nèi)（通常為10-20 μg/mL），并高度警惕濃度超過15 μg/mL時(shí)的毒性風(fēng)險(xiǎn)。老年患者肝腎功能可能減退，血漿清除率降低，潛在毒性增加，進(jìn)一步增加了蓄積中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

COPD是一種需要長期管理的慢性疾病，茶堿類藥物是治療COPD的推薦儲備藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，通過對氣道和呼吸肌的綜合作用,可明顯改善患者的氣促癥狀。本例中，門診病歷提及“既往慢阻肺”，但未記錄當(dāng)前用藥詳情。這一“信息斷裂”現(xiàn)象，正是導(dǎo)致此類用藥安全盲區(qū)產(chǎn)生的常見根源。

為何這個(gè)“盲區(qū)”容易被忽視？

即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也可能忽略此風(fēng)險(xiǎn)。根源在于當(dāng)前醫(yī)療流程中普遍存在的 “用藥史信息斷裂” �；颊叱Ｔ诓煌剖一蜥t(yī)院就診，每位醫(yī)生僅掌握自己開具的“局部用藥圖”。當(dāng)消化科醫(yī)生看到的胃病用藥與呼吸科醫(yī)生的慢阻肺用藥未能整合時(shí)，危險(xiǎn)的相互作用便被忽視。醫(yī)生問診時(shí)可能更關(guān)注現(xiàn)患疾病，而對患者正在使用的所有藥物（尤其是其他�？扑_）的系統(tǒng)追問不足。同時(shí)，患者也可能說不清藥名、記不準(zhǔn)劑量，更不了解藥物聯(lián)用的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

如何主動(dòng)防范用藥風(fēng)險(xiǎn)？

這個(gè)案例為所有人敲響了警鐘。掌握以下幾個(gè)關(guān)鍵原則，能極大降低用藥風(fēng)險(xiǎn)：

1、就醫(yī)時(shí)的“主動(dòng)告知”

無論看什么病，都應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)生：

①正在長期服用的所有藥物（包括藥名和劑量）；

②藥物過敏史；

③曾引起不適的藥物。

2、識別潛在的“危險(xiǎn)信號”

若同時(shí)使用某些抗生素（如克拉霉素、左氧氟沙星）與平喘藥（茶堿）、降脂藥（部分他汀類）、抗凝藥（華法林）等，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生或藥師確認(rèn)安全性。

3、善用藥師的專業(yè)服務(wù)

取藥時(shí)可多問一句：“這些藥和我平時(shí)吃的藥一起用，有什么需要注意的嗎？”藥師是防范藥物相互作用的重要防線。

4、定期整理家庭藥箱

定期清理并列出家中所有藥品（包括非處方藥和保健品），就醫(yī)時(shí)攜帶此清單。

處方點(diǎn)評雖有價(jià)值，但存在滯后性。除了上述通用原則，針對本例的具體風(fēng)險(xiǎn)，藥師的干預(yù)方案是將四聯(lián)療法中的克拉霉素替換為甲硝唑（需注意飲酒禁忌）等藥物，可有效避免與茶堿的相互作用。調(diào)整后的方案能在保證療效的同時(shí)，確保治療安全。

總結(jié)

本案例是處方點(diǎn)評價(jià)值的典型體現(xiàn)：作為一種重要的回顧性用藥安全審核機(jī)制，它在藥品發(fā)出后，通過專業(yè)分析成功識別出“克拉霉素-茶堿相互作用”這一風(fēng)險(xiǎn)。這提示我們，盡管處方點(diǎn)評存在天然的滯后性，但其關(guān)鍵作用在于構(gòu)建一個(gè)有效的“監(jiān)測-反饋-改進(jìn)”閉環(huán)。

通過點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的共性盲區(qū)（如“信息斷裂”），能直接推動(dòng)系統(tǒng)性優(yōu)化：例如，借信息化手段聯(lián)通“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)前置警示；以標(biāo)準(zhǔn)化流程固化“用藥重整”服務(wù)；并持續(xù)提升醫(yī)、藥、患各方的安全用藥意識。最終，處方點(diǎn)評將從“事后發(fā)現(xiàn)”轉(zhuǎn)化為推動(dòng)“事前預(yù)防”體系不斷完善的核心驅(qū)動(dòng)力。

作者：廣州市番禺區(qū)大石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 主管藥師 黃兆祥