在醫(yī)藥界，晚一步往往意味著步步慢。 但阿哌沙班卻是個例外。 作為第三個上市的“沙班”類藥物，它面臨著達比加群酯和利伐沙班的雙重夾擊 。 然而，憑借在ARISTOTLE研究中對華法林實現(xiàn)的“全方位碾壓”——療效更好、出血更少、死亡率更低 ，它硬是上演了一場精彩絕倫的商業(yè)逆襲。 這就是“Best-in-Class”的力量。

生理學基礎

1. 血管內(nèi)的流體力學與血栓成因

要理解阿哌沙班的偉大，首先得看懂它所處的戰(zhàn)場——人體血液循環(huán)系統(tǒng)~

人體循環(huán)系統(tǒng)宛如一套精密的液壓管網(wǎng)，其核心訴求在于維持血液的層流狀態(tài)以高效輸送氧氣與養(yǎng)分，同時具備在管壁破損時瞬間“固化”的自修復能力。 這就像一套精密的液壓管網(wǎng)，核心訴求只有兩個：平時要“流得動”，破了要“堵得住”。凝血系統(tǒng)負責構建止血屏障，而纖溶系統(tǒng)則負責清除多余的血栓以復通血管。當這一平衡向凝血側(cè)傾斜時，病理性的血栓便隨之產(chǎn)生，成為阻塞生命之河的“暗礁”。

血栓的形成機制因發(fā)生部位的不同而呈現(xiàn)顯著差異，這也決定了抗凝藥物設計的不同策略：

動脈血栓：主要發(fā)生在高剪切力的動脈系統(tǒng)中，其病理基礎往往是動脈粥樣硬化斑塊的破裂。斑塊破裂暴露出的內(nèi)皮下膠原纖維會瞬間激活血小板，形成以血小板聚集為主的“白色血栓”。這類血栓是心肌梗死和缺血性腦卒中的元兇。

動脈血栓形成

靜脈血栓：多發(fā)生于低流速的靜脈系統(tǒng)，尤其是下肢深靜脈。長期久坐、制動導致的血流淤滯使得局部凝血因子濃度升高，形成以纖維蛋白網(wǎng)羅紅細胞為主的“紅色血栓”。一旦血栓脫落，隨血流進入肺循環(huán)，即形成致死性的肺栓塞（PE）。

血栓栓塞形成

這就是抗凝藥設計的終極難題：如何在不造成大出血（破壞止血功能）的前提下，精準地溶掉致命的血栓？

科學家們找到了一個“咽喉要道”——凝血因子Xa。 它是凝血級聯(lián)反應的樞紐。數(shù)據(jù)表明，抑制1個分子的因子Xa，可以阻止約1000個凝血酶分子的產(chǎn)生 。這種驚人的“生物放大效應”，讓它成為了完美的靶點。

2. 級聯(lián)反應的“咽喉”要道——凝血因子Xa

凝血級聯(lián)反應是一系列酶原被逐級激活的生物化學過程。盡管啟動路徑分為內(nèi)源性（Intrinsic Pathway，由接觸激活啟動）和外源性（Extrinsic Pathway，由組織因子啟動），但這兩條路徑最終匯聚于共同通路的起點——凝血因子X的活化。

因子Xa（FXa）處于凝血級聯(lián)的樞紐位置，具有極高的生物放大效應。作為凝血酶原復合物（Prothrombinase Complex）的核心組分，F(xiàn)Xa在因子Va、鈣離子和磷脂膜的輔助下，催化凝血酶原（因子II）轉(zhuǎn)化為凝血酶（因子IIa）。研究表明，抑制1個分子的因子Xa可以阻止約1000個分子凝血酶的產(chǎn)生。這種驚人的放大效應使得FXa成為理想的抗凝靶點：既能高效阻斷凝血過程，又因其位于凝血酶生成的上游，理論上比直接抑制凝血酶具有更寬的治療窗口，且不會影響已生成凝血酶的生理止血功能。

凝血機制

抗凝藥物進化史

1. 早期紀元：肝素與華法林的發(fā)現(xiàn)

抗凝治療的歷史始于偶然與觀察。1916年，約翰霍普金斯大學的學生McLean在提取促凝物質(zhì)時意外發(fā)現(xiàn)了具有抗凝活性的“肝素”。然而，肝素必須注射給藥且藥代動力學（PK）變異大，限制了其便利性。

口服抗凝藥的鼻祖——華法林（Warfarin）的發(fā)現(xiàn)則更加傳奇。20世紀20年代，北美牧場爆發(fā)了牛群因食用發(fā)霉甜苜蓿而死于內(nèi)出血的“甜苜蓿病”。威斯康辛大學的Karl Link經(jīng)過數(shù)年研究，于1941年分離出致病元兇雙香豆素。隨后開發(fā)的衍生物華法林最初被用作滅鼠藥。直到1954年，F(xiàn)DA才批準其用于人類。盡管華法林統(tǒng)治了口服抗凝市場半個多世紀，但其狹窄的治療窗、繁雜的食物藥物相互作用以及頻繁監(jiān)測INR（國際標準化比值）的需求，一直是臨床醫(yī)生的夢魘。

2. 中期演進：低分子肝素與直接凝血酶抑制劑

20世紀80年代，低分子肝素（LMWH）的問世改善了肝素的生物利用度，但仍未擺脫注射給藥的局限。隨后的直接凝血酶抑制劑（DTI），如源自水蛭素的比伐盧定（注射）和達比加群酯（口服），雖然實現(xiàn)了靶點的精準化，但在安全性（如消化道出血風險）和腎功能依賴性方面仍有改進空間。

3.“沙班”時代的開啟：因子Xa抑制劑的崛起

為了克服華法林的局限，醫(yī)藥界將目光鎖定在因子Xa上。理想的抗凝劑應當具備：口服有效、起效迅速、治療窗寬、無需監(jiān)測、藥物相互作用少。這一理念催生了“沙班”類藥物的研發(fā)競賽。

利伐沙班（商品名為Xarelto；中文名為拜瑞妥）作為首個上市的口服FXa抑制劑（2008年），證明了這一路徑的可行性。

拜瑞妥歷年銷售額

然而，拜耳公司的研發(fā)團隊在早期篩選中也經(jīng)歷了從高活性但低吸收的脒基化合物，到利用惡唑烷酮骨架改善藥代性質(zhì)的艱難探索。

化合物結構優(yōu)化得到利伐沙班的過程

利伐沙班是成功的，它證明了這條路走得通。但作為“先驅(qū)”，它也留下了遺憾：每日一次的給藥導致血藥濃度峰谷波動大，特定人群的出血風險依然存在 。

這給后來的阿哌沙班留下了超越的空間。

阿哌沙班的創(chuàng)制

阿哌沙班的研發(fā)歷程是藥物化學領域理性設計的教科書級案例。這一過程并非一蹴而就，而是經(jīng)歷了從靶點遷移、骨架躍遷到精細修飾的漫長演進。

1. 緣起：從血小板到凝血因子的跨界

20世紀90年代中期，杜邦制藥（后被BMS收購）的科學家正在研究血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。他們敏銳地發(fā)現(xiàn)，IIb/IIIa受體識別的RGD（精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸）序列與因子Xa識別的底物序列在電荷分布上具有相似性。這一洞察促使他們利用現(xiàn)有的IIb/IIIa拮抗劑庫篩選FXa抑制活性，最終發(fā)現(xiàn)了一個微弱活性的苗頭化合物（Ki = 38.5 μM）。

2. 構效關系（SAR）的深度優(yōu)化

阿哌沙班的分子構建過程，是利用結構生物學和計算化學不斷打磨分子性質(zhì)的過程。

① P1口袋的結合：因子Xa的S1口袋底部含有Asp189殘基，通常傾向于結合堿性的精氨酸或脒基。早期的化合物確實引入了苯脒結構以獲得高活性（Ki達到nM級別），但強堿性的脒基導致口服生物利用度極差（難以穿透腸壁膜）。BMS團隊創(chuàng)造性地使用對甲氧基苯基這一中性基團來替代脒基。雖然失去了部分靜電相互作用，但通過優(yōu)化分子的其他部分，依然保持了高親和力，且顯著提升了口服吸收率。

② 核心骨架的鎖定：為了固定分子的空間構象，使其呈現(xiàn)更有利于結合的“L”型，研究人員引入了雙環(huán)吡唑酮核心骨架。這種剛性結構減少了分子旋轉(zhuǎn)的熵損失，提高了結合效率。

③ P4口袋的填充：在分子的另一端，為了填充因子Xa疏水的S4口袋（由Tyr99, Phe174, Trp215組成），研究團隊引入了一個內(nèi)酰胺（哌啶酮）環(huán)。X射線晶體衍射顯示，這個內(nèi)酰胺環(huán)與S4口袋中的芳香殘基形成了完美的π-π堆積作用，極大地提升了選擇性和活性。

阿哌沙班與Xa因子結合的X射線圖

3. 最終候選物 BMS-562247

經(jīng)過多輪優(yōu)化，代號為BMS-562247的化合物（即阿哌沙班）脫穎而出。其Ki值達到了驚人的0.08 nM，對因子Xa的選擇性是對凝血酶的30,000倍以上。

化合物結構優(yōu)化得到阿哌沙班的過程

更重要的是，它在動物模型中展現(xiàn)出了極佳的口服生物利用度（>50%）和適中的半衰期（8-15小時），支持每日兩次（BID）給藥方案。

別小看這個BID。相比每日一次，BID能讓血藥濃度曲線更平滑，削峰填谷——既保證了低谷時能抗凝，又削減了高峰時出血的風險 。

臨床驗證：證據(jù)為王的巔峰對決

有了好藥，還得敢賭。BMS做了一個極具戰(zhàn)略眼光的決定：拉上輝瑞，開啟了規(guī)?？涨暗腁RISTOTLE研究，納入了18,201名患者，直接單挑霸主華法林。

1. ARISTOTLE研究：超越標準的勝利

ARISTOTLE試驗是一項多中心、雙盲、隨機對照研究，納入了18,201名房顫患者，旨在比較阿哌沙班和華法林哪種藥物在預防房顫患者卒中（同時最大限度減少出血）方面更有效。

結果是震撼的“三殺”：

① 療效：卒中或全身性栓塞的發(fā)生率降低了21%（優(yōu)效性 P<0.01）。

② 安全：大出血風險降低了31%（優(yōu)效性 P<0.001），尤其是顱內(nèi)出血風險大幅下降。

③ 生存：全因死亡率降低了11%（P=0.047）。

這是一項里程碑式的成就。在當時已上市的競品中，達比加群酯僅在150mg劑量下表現(xiàn)出優(yōu)效性但增加了消化道出血風險；利伐沙班在ROCKET-AF研究中主要終點僅達到非劣效性。阿哌沙班是唯一在療效、出血和全因死亡率上同時優(yōu)于華法林的藥物，這為其后來的市場統(tǒng)治地位奠定了堅實的循證醫(yī)學基礎。

2. 廣泛的適應癥布局

除房顫卒中預防外，阿哌沙班在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的治療（AMPLIFY研究）及骨科手術后的預防（ADVANCE研究）中，同樣展現(xiàn)出不劣于標準療法且出血風險更低的優(yōu)異表現(xiàn)。特別是在腎功能不全和老年患者亞組中，阿哌沙班的安全性數(shù)據(jù)尤為突出，使其成為該類人群的首選藥物。

市場格局與商業(yè)傳奇

1. 后來居上的銷售神話

雖然阿哌沙班（艾樂妥）是第三個上市的DOAC（晚于達比加群酯和利伐沙班），但憑借ARISTOTLE研究的卓越數(shù)據(jù)和BMS/輝瑞強大的商業(yè)推廣能力，阿哌沙班上演了驚天逆襲。

• 2019年：阿哌沙班銷售額首次超越利伐沙班，成為沙班類藥物中銷售額最高的產(chǎn)品。
• 2021年：銷售額超過100億美元，躋身標志性重磅藥物行列。
• 2023年：全球銷售額達到約122億美元。
• 2024年：盡管面臨價格談判壓力，其全球銷售額進一步攀升至約133億美元。其中，BMS報告美國市場收入約86億美元，輝瑞報告其權益收入約74億美元（注：因合作分成記賬方式不同，兩家財報數(shù)據(jù)不可直接簡單相加，但反映了其龐大的體量）。

艾樂妥歷年銷售額

2. 專利懸崖與仿制藥挑戰(zhàn)

但沒有永遠的王。

任何重磅炸彈藥物都終將面臨專利懸崖。阿哌沙班的專利保衛(wèi)戰(zhàn)同樣激烈。

• 美國市場：BMS輝瑞通過訴訟成功捍衛(wèi)了核心化合物專利及制劑專利。根據(jù)最新的法院裁決和和解協(xié)議，阿哌沙班在美國的仿制藥準入時間已被推遲至2028年4月1日。這意味著它還有數(shù)年的獨占期紅利。
• 歐洲市場：形勢相對嚴峻，部分關鍵專利預計在2026年下半年到期，部分國家可能面臨更早的仿制藥沖擊。
• IRA影響：在美國，Eliquis被選入首批Medicare價格談判名單，新的支付價格將于2026年生效，預計將對銷售額增長率產(chǎn)生一定遏制。

BMS官方聲明

血栓栓塞治療藥物的最新進展

1. 全球研發(fā)概況

依據(jù)摩熵醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫的全球藥物研發(fā)數(shù)據(jù)庫信息，截至2025年1月22日，全球范圍內(nèi)處于研發(fā)進程中的血栓栓塞治療藥物（涵蓋創(chuàng)新藥、改良型新藥以及生物類似藥）總計88款。其中，已獲批上市46款，臨床三期6款，臨床一/二期合計23款，臨床前6款。

全球在研的血栓栓塞治療藥物開發(fā)階段

2. 已上市創(chuàng)新藥：沃拉帕沙 (Vorapaxar)

截至2025年1月22日，自艾樂妥上市以來，全球范圍內(nèi)僅有Xspire公司的 沃拉帕沙（Vorapaxar）這一款血栓栓塞治療創(chuàng)新藥成功獲批。該藥于2014年5月8日獲得美國FDA批準，主要適用于有心肌梗死或外周動脈疾病病史的患者。

獨特的作用機制：沃拉帕沙屬于蛋白酶激活受體1（PAR1）拮抗劑。凝血酶通過介導PAR1受體激活血小板，是血栓形成的關鍵步驟。沃拉帕沙通過抑制凝血酶與PAR1的結合，阻斷信號級聯(lián)反應，從而抑制血小板聚集，發(fā)揮抗栓功效。

臨床療效與安全性：其獲批主要基于TRA2°P-TIMI50大規(guī)模臨床研究（n>26,000）。結果顯示，在標準治療基礎上加用沃拉帕沙，患者的主要療效復合終點（心血管死亡、心肌梗死等）3年發(fā)生率為11.2%，優(yōu)于安慰劑組的12.4%。

然而，該藥面臨顯著的出血風險。約25%的患者出現(xiàn)出血，1%發(fā)生嚴重出血。因此，F(xiàn)DA對其添加了黑框警告：嚴禁用于有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或顱內(nèi)出血病史的患者。盡管如此，沃拉帕沙仍為特定高?；颊呷后w提供了重要的治療新選擇。

3. 臨床三期重點藥物（凝血因子XIa抑制劑）

截至2025年1月22日，有2款針對血栓栓塞治療的藥物處于臨床三期階段。

處于臨床三期的血栓栓塞治療創(chuàng)新藥

Milvexian百時美施貴寶公司研發(fā)的一款口服小分子凝血因子XIa抑制劑。在針對擇期膝關節(jié)置換術患者的II期臨床研究（AXIOMATIC-TKR）中，該藥展現(xiàn)了優(yōu)異的療效與安全性平衡：

• 療效顯著：研究顯示其預防靜脈血栓栓塞（VTE）的效果呈劑量依賴性。每日一次或兩次服用200mg Milvexian的患者，VTE發(fā)生率分別降至7%和8%，顯著低于對照組依諾肝素的21%。
• 安全性高：在出血風險方面，Milvexian組總體出血率（約4%）與依諾肝素組持平，但嚴重不良事件發(fā)生率更低（2% vs 4%）。

該數(shù)據(jù)表明，Milvexian在有效抗凝的同時未增加出血負擔。目前BMS與強生正聯(lián)合推進其三期臨床及商業(yè)化進程。

Abelacimab 是另一款已進入臨床三期的凝血因子XIa抑制劑，它是一種全人源單克隆抗體，由Anthos Therapeutics公司和Lonza公司聯(lián)合開發(fā)。

其臨床表現(xiàn)同樣令人矚目：

• 優(yōu)效性數(shù)據(jù)：發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的II期結果顯示，在膝關節(jié)置換術后VTE預防中，75mg和150mg劑量組的VTE發(fā)生率僅為5%和4%，統(tǒng)計學上顯著優(yōu)于依諾肝素組（22%，P<0.001）。
• 壓倒性療效：其針對房顫卒中預防的II期研究（AZALEA-TIMI71）因展現(xiàn)出“壓倒性療效”而提前終止。
• 獨特優(yōu)勢：作為抗體藥物，Abelacimab具備兩大差異化優(yōu)勢：一是給藥頻率低（每月一次），極大提升了患者依從性；二是代謝途徑安全，不經(jīng)過肝腎代謝，對肝腎功能不全患者更為友好。

啟示

從華法林到阿哌沙班，抗凝藥物的迭代史，本質(zhì)上是一部技術進化與商業(yè)博弈的進化史。阿哌沙班通過對構效關系的透徹研究和強強聯(lián)合的商業(yè)策略，確立了其行業(yè)標桿地位。

但這只是一個開始。面對未來，我們該如何利用更新的技術手段復刻甚至超越這種“極致優(yōu)化”？是繼續(xù)深耕小分子，還是轉(zhuǎn)向更前沿的模態(tài)？這是一個開放的命題，期待在接下來的交流中，聽到大家對下一代“FIC”藥物研發(fā)的真知灼見。