作者 | 新月

來源 | 賽柏藍器械

01

直接結(jié)算繼續(xù)擴圍

非集采品種回款難題有望破解

近日，全國多地密集發(fā)布醫(yī)保基金結(jié)算相關(guān)通知，2026藥械回款進入全新階段，支付改革繼續(xù)深化。

前不久，最新的全國醫(yī)療保障工作會議中已經(jīng)明確，加大醫(yī)?；痤A(yù)付力度，全面推進醫(yī)保基金即時結(jié)算，探索按季度清算。基本實現(xiàn)國家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地擴大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。

此前，直接結(jié)算主要在集采中選產(chǎn)品中推進。據(jù)國家醫(yī)保局披露，目前已有29個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）開展醫(yī)保對集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，貨款結(jié)算時間從原來的至少6個月縮減為交貨驗收合格后次月底前。

但非集采產(chǎn)品的回款仍有堵點。在賽柏藍器械去年發(fā)起的一項網(wǎng)絡(luò)問答中，126人表示所在地區(qū)的非集采耗材回款周期1年到2年左右，占參與投票人數(shù)的44%，另有27%的人表示所在地區(qū)的非集采耗材回款周期在2年以上。

2026年，非集采品種的回款問題有望迎來改善。

去年12月，廣東發(fā)布《關(guān)于開展廣東省醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作的通知》，其中也明確，全省醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)通過廣東省內(nèi)各采購平臺采購的協(xié)議期內(nèi)國談藥、國家及省集中帶量采購中選藥品及醫(yī)用耗材開展線上醫(yī)保直接結(jié)算，適時拓展至其他醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及非集中帶量采購品種。

除直接結(jié)算外，去年以來即時結(jié)算改革也取得了顯著成效。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，自即時結(jié)算實施以來，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算。即時結(jié)算資金超1萬億元，占本地月結(jié)算資金規(guī)模的78%。即時結(jié)算覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)64萬家，占統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量的68%。

此外，30個省份的310個統(tǒng)籌地區(qū)還預(yù)付醫(yī)保資金910億元。

即時結(jié)算推行后，將醫(yī)保部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算周期從以往的30個工作日逐步壓縮到不超過20個工作日，部分地區(qū)實現(xiàn)“次日結(jié)”。醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力得以緩解，進而也有助于對企業(yè)的回款。

在醫(yī)保三結(jié)算的持續(xù)推進之下，預(yù)計2026年三角債困局將繼續(xù)改善，壓在醫(yī)藥企業(yè)身上的回款壓力將進一步緩解。

02

醫(yī)保支付改革繼續(xù)深化

創(chuàng)新支持舉措密集落地

2026年醫(yī)保改革將繼續(xù)深化，除結(jié)算環(huán)節(jié)的革新外，近期多地還發(fā)文推進醫(yī)保支付方式改革。其中，技術(shù)創(chuàng)新得到大力扶持。

江西醫(yī)保局1月4日發(fā)布的《關(guān)于進一步加強醫(yī)保基金管理深化多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革的實施意見》中明確，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重（點數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。

1月6日，廣東醫(yī)保局發(fā)布《廣東省基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組付費管理辦法》。其中指出，住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按疾病診斷相關(guān)分組付費標準支付的住院病例即為特殊病例。建立特殊病例單議機制。

此外，應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)、創(chuàng)新藥械等特殊病例，累計達到一定數(shù)量并符合病組細化分組條件的，經(jīng)專家評議組織評議、市級醫(yī)療保障行政部門審定后，可細化至DRG細化分組。

目前，國家層面積極探索醫(yī)保賦能商業(yè)健康保險發(fā)展，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展、功能銜接、形成協(xié)同。商保對于創(chuàng)新藥械的發(fā)展也將有所助益。據(jù)了解，2024年，我國商業(yè)健康保險保費收入9773億元，當期賠付支出4052億元，對創(chuàng)新藥械的總賠付金額約124億元，積累了超過2.5萬億元的長期健康保險責(zé)任準備金。

長遠來看，醫(yī)保改革深化之下，醫(yī)藥營商環(huán)境也將進一步改善。

內(nèi)容溝通：微信 nrzx0321