近日，成都錦江區(qū)醫(yī)保局曝光了2025年違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，涉及診所、藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等159家機(jī)構(gòu)。

根據(jù)違規(guī)情形輕重，錦江區(qū)醫(yī)保局作出了限期整改、中止協(xié)議、解除協(xié)議3類處罰。

下面我們分別看看診所、藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要的違規(guī)行為有哪些。

01

診所醫(yī)保違規(guī)負(fù)面清單

處罰類型：限期整改

違規(guī)機(jī)構(gòu)數(shù)量：76家診所

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 超量開藥 (出現(xiàn)34次，最突出的問題)

2. 違反"六吻合"或處方管理規(guī)范

3. 違反國家醫(yī)保藥品目錄/超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算

4. 藥師/醫(yī)生未對(duì)處方進(jìn)行審核

超量開藥包括中藥超最高限量、處方超限用藥等，超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算包括成人開兒童用藥、超適應(yīng)癥用藥、超限定機(jī)構(gòu)等級(jí)用藥等，ABC診所管家醫(yī)保合規(guī)助手均會(huì)進(jìn)行攔截。

中藥超最高限量

成人開兒童用藥

“六吻合”指病程記錄、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、理療記錄等）、票據(jù)、結(jié)算清單須做到“六吻合”，并與實(shí)際情況相符。

診所出現(xiàn)違反“六吻合”情形，多半是病歷記錄不規(guī)范、治療理療缺少執(zhí)行記錄造成的。

ABC診所管家規(guī)范病歷記錄

ABC診所管家中醫(yī)治療執(zhí)行記錄

處罰類型：中止協(xié)議

違規(guī)機(jī)構(gòu)數(shù)量：1家診所

主要違規(guī)行為：

1. 超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目納入醫(yī)保基金支付

2. 串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（將一般敷藥治療串換成中藥硬膏熱貼敷治療）

3. 相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾

診所出現(xiàn)超診療范圍項(xiàng)目用醫(yī)保支付以及串換中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的情形。現(xiàn)在全國都陸續(xù)落地新版中醫(yī)診療項(xiàng)目，還不清楚項(xiàng)目分類和新舊項(xiàng)目映射關(guān)系的老師，可以點(diǎn)擊：

02

藥店醫(yī)保違規(guī)負(fù)面清單

處罰類型：限期整改

違規(guī)機(jī)構(gòu)數(shù)量：44家藥店

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 藥師未對(duì)處方進(jìn)行審核/處方審核不嚴(yán)

2. 上傳的購藥明細(xì)與參保人實(shí)際購買明細(xì)不符

3. 大額登記本未按協(xié)議要求登記參保人信息

4. 違反國家醫(yī)保藥品目錄，造成醫(yī)?；饟p失

5. 未按規(guī)定配合使用視頻監(jiān)控等監(jiān)管系統(tǒng)

ABC藥店管家醫(yī)保合規(guī)助手會(huì)根據(jù)醫(yī)保目錄規(guī)則、國家智能監(jiān)管規(guī)則對(duì)零售單進(jìn)行違規(guī)攔截。

含特殊成分藥品用量攔截

單味中藥飲片不予支付

處罰類型：中止協(xié)議

違規(guī)機(jī)構(gòu)數(shù)量：12家藥店

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 使用醫(yī)保個(gè)人賬戶銷售支付范圍外商品 (如保健品、食品等)

2. 上傳的購藥明細(xì)與參保人實(shí)際購買明細(xì)不符

3. 相關(guān)人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾

4. 違反國家醫(yī)保藥品目錄/超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算

5. 未建立健全醫(yī)療保障內(nèi)部管理制度

6. 未按規(guī)定配合使用視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等監(jiān)管系統(tǒng)

這類處罰里，藥店出現(xiàn)最多的違規(guī)行為是用個(gè)賬支付范圍外商品，案例就披露某藥店用個(gè)賬支付湯臣倍健蛋白粉。

注意，醫(yī)保個(gè)賬只能支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用（甲/乙/丙類），目錄外的沒有醫(yī)保編碼的藥品、保健品等，都不能用個(gè)賬支付。

處罰類型：解除協(xié)議

違規(guī)機(jī)構(gòu)數(shù)量：1家藥店

主要違規(guī)行為：違反藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理約定

什么是違反進(jìn)銷存管理約定？

查了一下《成德眉資定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（2024年版）》，第十條【進(jìn)銷存管理】 明確規(guī)定：

• 零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定購進(jìn)、使用、管理藥械并建立管理制度。

• 全流程記錄進(jìn)銷存及追溯碼信息，建立進(jìn)銷存臺(tái)賬。

• 每6個(gè)月至少盤點(diǎn)一次，留存盤點(diǎn)記錄、留存憑證和票據(jù)。

• 進(jìn)銷存臺(tái)賬中的藥械信息應(yīng)與實(shí)際情況一致且可追溯。

ABC藥店管家進(jìn)銷存統(tǒng)計(jì)

解除協(xié)議應(yīng)該是情節(jié)比較嚴(yán)重或者多次違規(guī)不整改。

03

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)保違規(guī)負(fù)面清單

處罰類型：限期整改

違規(guī)機(jī)構(gòu)數(shù)量：16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

主要違規(guī)行為：（按頻次由高到低）

1. 重復(fù)收費(fèi)

2. 串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

3. 過度檢查

4. 將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用納入結(jié)算

5. 違反藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理約定

針對(duì)重復(fù)收費(fèi)，ABC診所管家近期上線了中醫(yī)診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、超頻次收費(fèi)自動(dòng)攔截。

ABC診所管家中醫(yī)針法項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)攔截

ABC診所管家中醫(yī)針法項(xiàng)目超頻次收費(fèi)攔截

2025年醫(yī)保監(jiān)管突然提速，2026年勢必是更規(guī)范更嚴(yán)格的一年，診所、藥店都需要專業(yè)的醫(yī)保系統(tǒng)，確保機(jī)構(gòu)合規(guī)經(jīng)營。想了解ABC診所管家、ABC藥店管家的老師，可以掃碼詳細(xì)咨詢、安排免費(fèi)試用。

參考資料：

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