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來源 | KFF Heath News

作者 | Julie Appleby

全文共 3030 字，閱讀大約需要6分鐘

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圖片來源：Getty

對(duì)于數(shù)百萬購買《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，簡稱ACA，通常稱為奧巴馬醫(yī)保）保險(xiǎn)的美國人來說，2026年的投保仍有時(shí)間。但保費(fèi)上漲以及加強(qiáng)版稅收補(bǔ)貼到期，將導(dǎo)致實(shí)際成本超出預(yù)期。

據(jù)非營利健康新聞媒體KFF Health News報(bào)道，面對(duì)這樣的情況，憂心忡忡的消費(fèi)者想知道是否有應(yīng)對(duì)之道，他們正在咨詢保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，或與ACA市場的客服代表聯(lián)系。

馬薩諸塞州保險(xiǎn)市場Massachusetts Health Connector的執(zhí)行主任Audrey Morse Gasteier說：“我們聽到一些患有復(fù)雜疾病的人說，如果無法獲得醫(yī)療服務(wù)，他們恐怕難以生存?！?/p>

有些人考慮轉(zhuǎn)向ACA體系之外，尋找更便宜的保險(xiǎn)方案。不過，這樣的做法需要格外謹(jǐn)慎。

國會(huì)年底前延長加強(qiáng)版補(bǔ)貼的可能性越來越低。周三（17日）深夜，眾議院通過了一項(xiàng)受保守派支持的綜合法案，但未處理補(bǔ)貼問題，且普遍認(rèn)為該法案送至參議院后不會(huì)通過。

不過同一天稍早，四位共和黨溫和派議員與民主黨人聯(lián)合簽署了一份強(qiáng)制出委請(qǐng)?jiān)笗╠ischarge petition），要求就延長三年的提案進(jìn)行表決，可能會(huì)在2026年1月投票。該提案仍需參議院和川普總統(tǒng)批準(zhǔn)，但若最終延長補(bǔ)貼，將具有追溯適用效力。

與此同時(shí)，選擇醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的截止日期即將到來。官方開放投保期將于1月15日結(jié)束，所選保險(xiǎn)自2月1日起生效。在大多數(shù)州，現(xiàn)在已來不及投保自1月1日起生效的保險(xiǎn)。

以下是做出投保決定時(shí)需要考慮的五個(gè)要點(diǎn)：

短期保險(xiǎn)計(jì)劃：“你必須身體健康”

一些ACA投保者可能開始考慮在政府運(yùn)營的市場之外銷售的短期保險(xiǎn)計(jì)劃，或被保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人引導(dǎo)購買這些計(jì)劃。請(qǐng)格外小心。

短期計(jì)劃顧名思義，就是原本設(shè)計(jì)用于換工作或上學(xué)等臨時(shí)情況的保險(xiǎn)。它們看起來很像傳統(tǒng)保險(xiǎn)，有自付額（deductibles）、共付額（copayments），以及合作的醫(yī)院和醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)。但它們不符合ACA規(guī)定，也不在官方ACA市場上銷售。

它們通常比ACA計(jì)劃便宜。但覆蓋范圍更窄。例如，與ACA計(jì)劃不同，它們可以對(duì)給付設(shè)置年度和終身上限。絕大多數(shù)不覆蓋孕產(chǎn)護(hù)理。有些可能不覆蓋處方藥。

短期計(jì)劃要求申請(qǐng)人填寫醫(yī)療問卷，保險(xiǎn)公司可以因既有疾病排除承保，或追溯取消保單。此外，根據(jù)具體計(jì)劃條款，若投保人在承保期內(nèi)患病，可能無法續(xù)保。

此外，短期計(jì)劃無需覆蓋ACA清單上的基本健康福利，如預(yù)防護(hù)理、住院治療或急診服務(wù)。

這些計(jì)劃存在諸多缺陷，批評(píng)者稱其有時(shí)以誤導(dǎo)方式營銷，民主黨人稱之為“垃圾保險(xiǎn)”。川普政府則認(rèn)為這些計(jì)劃適合某些人群，并試圖更廣泛地提供給民眾。

賓夕法尼亞州保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人Joshua Brooker說：“我們會(huì)在合適的情況下推薦這類計(jì)劃，但如果你要投保短期保險(xiǎn)，一定要知道哪些項(xiàng)目沒有被覆蓋?！?/p>

醫(yī)療經(jīng)紀(jì)人行業(yè)組織Health Agents of America的總裁兼首席執(zhí)行官Ronnell Nolan說：“它們并不適合所有人。你必須身體健康。”

據(jù)運(yùn)營KFF Health News的非營利組織KFF表示，這類保險(xiǎn)目前僅在36個(gè)州可用。有些州如加州明文禁止這些計(jì)劃，其他州則設(shè)嚴(yán)格限制。

當(dāng)心不全面覆蓋的保險(xiǎn)

銷售經(jīng)紀(jì)人或其他組織還提供其他類型的醫(yī)療覆蓋。

一種稱為定額給付保險(xiǎn)（indemnity plan），旨在補(bǔ)充傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)，用于支付部分自付額或共付額。

這類計(jì)劃也無需遵守ACA承保規(guī)則。一般來說，它們會(huì)支付固定金額——例如住院每天幾百美元，或門診就醫(yī)支付較小金額。這些支付通常不足以覆蓋全部費(fèi)用，剩余部分由投保人承擔(dān)。它們通常還要求消費(fèi)者填寫醫(yī)療表格，說明任何既有疾病。

另一種是基于信仰的醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傆?jì)劃（faith-based sharing plan），由成員匯集資金用于支付彼此的醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)致力于醫(yī)療研究和醫(yī)療體系改革的基金會(huì)Commonwealth Fund表示，這類計(jì)劃無需保留特定金額的財(cái)務(wù)儲(chǔ)備，且不保證支付成員的醫(yī)療費(fèi)用。

在ACA通過后，這類分?jǐn)傆?jì)劃擴(kuò)展至信仰團(tuán)體之外。與短期計(jì)劃類似，它的費(fèi)用低于ACA計(jì)劃，但也無需遵守ACA規(guī)則。

它們不被視為正式保險(xiǎn)，有些還被州監(jiān)管機(jī)構(gòu)指控存在欺詐。

“是的，它更便宜，也確實(shí)對(duì)某些人有效，”Nolan說。“但你需要了解該計(jì)劃的具體內(nèi)容。對(duì)我來說，這是最后的選擇?！?/p>

考慮“銅級(jí)”或“災(zāi)難型”計(jì)劃，但要注意自付額

對(duì)于希望繼續(xù)使用ACA計(jì)劃的人來說，保費(fèi)最低的通常是“災(zāi)難型”或“銅級(jí)”類別。

加州ACA交易所執(zhí)行主任Jessica Altman說，該州注意到銅級(jí)計(jì)劃投保人數(shù)上升。這類計(jì)劃保費(fèi)較低，但年度自付額很高——這是大多數(shù)覆蓋生效前投保人必須支付的金額。據(jù)KFF表示，全國銅級(jí)計(jì)劃平均自付額接近7500美元。

2026年新增的另一個(gè)選項(xiàng)是擴(kuò)大災(zāi)難型計(jì)劃的資格范圍，這類計(jì)劃此前僅限30歲以下人士投保。顧名思義，這類計(jì)劃針對(duì)希望僅在遭遇重大健康問題（如癌癥或車禍傷亡）時(shí)獲得保障的人設(shè)計(jì)，自付額最高可達(dá)ACA規(guī)定的年度自付費(fèi)用上限，即個(gè)人10600美元，家庭21200美元。

但現(xiàn)在，因加強(qiáng)版稅收抵免到期而失去補(bǔ)貼的人，也可投保這類計(jì)劃。不過，它們可能并非所有地區(qū)均可用。

俄克拉荷馬州經(jīng)紀(jì)人Lauren Jenkins說，她的一些客戶今年收入低于25000美元，憑借加強(qiáng)版補(bǔ)貼獲得非常低廉甚至免費(fèi)的計(jì)劃。但明年，他們?nèi)绻侗１茹~級(jí)高一級(jí)的“銀級(jí)”（silver）計(jì)劃，費(fèi)用可能升至每月100美元或更高。

因此，她向客戶推薦銅級(jí)計(jì)劃，以降低每月支出?！暗麄儸F(xiàn)在可能需要支付6000、7000或甚至10000美元的自付額，”Jenkins說?！皩?duì)于年收入僅25000美元的人來說，這將是毀滅性的。”

銅級(jí)和災(zāi)難型計(jì)劃均可與健康儲(chǔ)蓄賬戶（health savings accounts，簡稱HSA）掛鉤，利用該賬戶免稅儲(chǔ)蓄，用于支付醫(yī)療費(fèi)用。因此，這類計(jì)劃更受高收入家庭歡迎。

其他計(jì)劃可能保費(fèi)更低

多比較不同計(jì)劃總是有益的。有些人可以通過更換計(jì)劃找到更低保費(fèi)，甚至是同一保險(xiǎn)公司提供的。覆蓋級(jí)別從銅級(jí)到“白金級(jí)”（platinum）不等，保費(fèi)也不同。Brooker說，在某些地區(qū)，“黃金級(jí)”（gold）計(jì)劃比銀級(jí)更便宜，盡管這看似有違直覺。

此外，一些自行經(jīng)營企業(yè)但僅有一名員工的人，可能有資格投保團(tuán)體計(jì)劃而非個(gè)人計(jì)劃。有時(shí)團(tuán)體計(jì)劃更便宜。

Nolan說，并非每個(gè)州都允許這樣，不過她舉例說，她有一位客戶，唯一的員工是自己的妻子，因此她將查看他們是否能獲得費(fèi)率更低的團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃。

“這對(duì)他們可能更劃算，”她說。

Brooker說，小型團(tuán)體計(jì)劃（員工少于50人）的ACA費(fèi)率因地區(qū)而異，且并不總是比個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃更便宜，“各地費(fèi)率差異懸殊，沒有固定模式，”他說。

其他投保須知

保險(xiǎn)專家建議，不要拖到最后一刻，至少應(yīng)采取一些初步的準(zhǔn)備行動(dòng)。消費(fèi)者可以訪問官方聯(lián)邦或州市場網(wǎng)站，填寫或更新申請(qǐng)表，提供收入和其他必要信息，以了解2026年計(jì)劃年度的情況。

例如，即使國會(huì)不干預(yù)，補(bǔ)貼也不會(huì)完全消失。只是金額會(huì)減少，且有收入上限——收入超過貧困線四倍的家庭不再適用。2026年獲得補(bǔ)貼的收入上限為：個(gè)人62600美元，夫妻84600美元。

選購時(shí)，請(qǐng)確保訪問官方ACA網(wǎng)站，因?yàn)橛行╅L得相似的網(wǎng)站，可能不提供符合ACA標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃。Healthcare.gov是聯(lián)邦官方站點(diǎn)。從那里，人們可以找到運(yùn)營自家ACA交易所的20個(gè)州及哥倫比亞特區(qū)的網(wǎng)站。

政府網(wǎng)站還能引導(dǎo)消費(fèi)者找到持牌經(jīng)紀(jì)人或其他顧問，幫助完成申請(qǐng)。

另外提醒：消費(fèi)者需支付首月保費(fèi)，保險(xiǎn)才能生效。

KFF健康新聞是一個(gè)全國性的新聞編輯室，致力于制作有關(guān)健康問題的深度報(bào)道，是KFF的核心運(yùn)營項(xiàng)目之一。KFF是一個(gè)獨(dú)立的健康政策研究、民意調(diào)查和新聞機(jī)構(gòu)。

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