作者 | 顏色

編輯 | 鄭瑤

新版醫(yī)保目錄落地在即，多地籌備動(dòng)作不斷。

01

2025版國(guó)家醫(yī)保目錄落地倒計(jì)時(shí)

已有22地陸續(xù)進(jìn)行掛網(wǎng)申報(bào)等工作

2025版國(guó)家醫(yī)保目錄與商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄的落地工作已進(jìn)入沖刺階段。據(jù)賽柏藍(lán)統(tǒng)計(jì)，截至目前，全國(guó)至少22個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）已啟動(dòng)新目錄藥品的掛網(wǎng)、信息申報(bào)及系統(tǒng)維護(hù)等工作。

12月7日，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）正式發(fā)布，次日四川省即率先跟進(jìn)，印發(fā)新目錄藥品掛網(wǎng)采購(gòu)?fù)ㄖ?/p>

本次目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種1類創(chuàng)新藥，同時(shí)調(diào)出了29種臨床沒(méi)有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品（其中9種尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內(nèi)，不減少目錄編號(hào)）。調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種。

從地方動(dòng)作來(lái)看，各省通知的核心任務(wù)基本相同，集中覆蓋談判藥與競(jìng)價(jià)藥的掛網(wǎng)申報(bào)、商保創(chuàng)新藥目錄的信息維護(hù)，以及藥品數(shù)據(jù)補(bǔ)錄、基礎(chǔ)庫(kù)更新等后端工作。這些通知多密集發(fā)布于12月8日至22日，而申報(bào)截止日普遍鎖定在12月中下旬。

流程層面已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，多數(shù)省份的操作流程包含登錄省級(jí)藥品/醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)（如山東“招采子系統(tǒng)”、浙江“智慧醫(yī)?！保?；進(jìn)入指定模塊（如“藥品招標(biāo)管理”-“申報(bào)掛網(wǎng)管理”-“產(chǎn)品申報(bào)”）提交材料，同時(shí)需遵守嚴(yán)格的價(jià)格約束，談判藥掛網(wǎng)價(jià)不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，競(jìng)價(jià)藥則需低于現(xiàn)場(chǎng)報(bào)價(jià)。對(duì)于特殊情形，地方規(guī)則也基本一致，如已完成掛網(wǎng)或信息維護(hù)的藥品無(wú)需重復(fù)操作。

對(duì)于藥企而言，在各省集中截止日前完成省級(jí)招采系統(tǒng)的材料提交、價(jià)格錄入與信息校驗(yàn)是關(guān)鍵，同時(shí)需要確保掛網(wǎng)價(jià)不突破醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及同步對(duì)接生產(chǎn)產(chǎn)能與供應(yīng)鏈布局。

02

醫(yī)保藥品支付限制與監(jiān)管更新

雙通道機(jī)制同步升級(jí)

醫(yī)保支付限制的精細(xì)化管理成為新版目錄落地的重要配套。據(jù)賽柏藍(lán)梳理，2025版目錄中存在支付限制的藥品共計(jì)839種，限制類型多元且精準(zhǔn)，主要涵蓋五大類，限制患者和適應(yīng)癥；限制二線用藥；限制二線以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；限支付保險(xiǎn)；針對(duì)部分中藥飲片，設(shè)置差異化支付約束。

公眾號(hào)首頁(yè)對(duì)話框回復(fù)“1208”，獲取新版醫(yī)保目錄、支付限制藥品、新增藥品清單EXCEL版本～

國(guó)家醫(yī)保局對(duì)此作出明確要求，新版藥品目錄落地執(zhí)行需加強(qiáng)醫(yī)保支付范圍管理，嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說(shuō)明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。

各地早已逐步加大對(duì)“超限制用藥”行為的查處力度，典型案例屢有通報(bào)。需厘清的是，醫(yī)保支付限制并非限制藥品臨床使用，僅意味著超出限定范圍的用藥，醫(yī)保基金不予報(bào)銷，患者仍可根據(jù)臨床需求自費(fèi)使用。

在強(qiáng)化支付限制管理的同時(shí)，各地同步完善“雙通道”藥品使用管理機(jī)制，確保新版目錄藥品可及性。廣東、湖北、湖南等省份已陸續(xù)出臺(tái)配套政策，更新本省納入“雙通道”和單獨(dú)支付的談判藥品范圍，實(shí)現(xiàn)與2025版醫(yī)保目錄的同步落地。

地方層面的“雙通道”政策各有側(cè)重，且細(xì)節(jié)不斷細(xì)化。其中，廣東省明確2026年“雙通道”和單獨(dú)支付藥品范圍包含460個(gè)協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品、12個(gè)競(jìng)價(jià)藥品等五類藥品，國(guó)家還對(duì)“復(fù)方黃黛片”等7個(gè)轉(zhuǎn)常規(guī)的原談判藥品制定了新支付標(biāo)準(zhǔn)；湖北省公示2025年“雙通道”單獨(dú)支付新增藥品63種、調(diào)出藥品6種等。（公眾號(hào)首頁(yè)對(duì)話框回復(fù)“雙通道”，獲取各地雙通道名單EXCEL版本～）

國(guó)家醫(yī)保局要求，要充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為由將其調(diào)出“雙通道”和單獨(dú)支付范圍。

藥事管理銜接工作也已提上日程。國(guó)家醫(yī)保局規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2026年2月底前召開(kāi)藥事會(huì)，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時(shí)采購(gòu)綠色通道。

目前已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先行動(dòng)，12月18日，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院濟(jì)南醫(yī)院召開(kāi)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作會(huì)議，明確提出在醫(yī)保支付改革背景下，要主動(dòng)適應(yīng)政策變化，加強(qiáng)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的合理使用。

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