針對傳統(tǒng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管排查模式存在方式單一、覆蓋面窄、精準(zhǔn)度低等“盲點(diǎn)”，2025年，瀘州市江陽區(qū)積極創(chuàng)新風(fēng)險排查方式，構(gòu)建起一個全方位覆蓋、多層次深入、立體化運(yùn)行的排查體系，提升基金使用的透明度，有效防止了醫(yī)?；鸬牧魇Ш蜑E用。

聚焦“基金審核、待遇報銷、兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用撥付、違規(guī)處理”等全鏈條環(huán)節(jié)開展排查，分類梳理風(fēng)險事項(xiàng)76個，自查整改問題14個，完善崗位職責(zé)30個，指導(dǎo)923家次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查退回違規(guī)費(fèi)用522.16萬元。規(guī)范“四川醫(yī)療保障信息平臺”權(quán)限分配管理，清理內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、“兩定”機(jī)構(gòu)、各街鎮(zhèn)經(jīng)辦人員權(quán)限500余人次。目前，約談提醒300余人次，發(fā)放預(yù)警告知書17份，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管由“事后查處”向“事前預(yù)防、事中管控”轉(zhuǎn)變。

依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析篩查異常數(shù)據(jù)和可疑線索，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位、靶向排查，今年已智能審核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)445家，分析84.43萬人次，涉及數(shù)據(jù)1560萬條，結(jié)合現(xiàn)場核查、資料審核，目前已辦結(jié)扣款金額5.99萬元。同時，開展價格監(jiān)測，對區(qū)域內(nèi)17家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格進(jìn)行監(jiān)測，核對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)21條，督促完成整改8家；對442家定點(diǎn)零售藥店21個藥品風(fēng)險品種價格進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)825條，及時通報并督促核查整改、調(diào)整至合理范圍。

聚焦村衛(wèi)生室“小切口”，圍繞藥品購銷存、處方規(guī)范性、結(jié)算真實(shí)性等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)糾治拒用醫(yī)保、欺詐騙保、倒賣“回流藥”等問題，醫(yī)保聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，開展全方位“體檢”，覆蓋全區(qū)11個街鎮(zhèn)37家村衛(wèi)生室。目前，協(xié)議處理18家，追回違規(guī)費(fèi)用并處違約金34978.35元；行政處罰1家，罰款2527.68元；下達(dá)整改意見書23家，行政處罰警告4家，解除協(xié)議29家，暫停協(xié)議2家，醫(yī)保支付資格記分3人。

圍繞定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下采購低值耗材、試劑等問題，季度性組織藥械集采工作抽檢，全年實(shí)現(xiàn)17家定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。開展2022年以來藥械帶量采購醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用經(jīng)辦規(guī)程排查，通過機(jī)構(gòu)自查和現(xiàn)場核查，16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回醫(yī)?；?3.38萬元，并補(bǔ)充完善7個批次藥械帶量采購醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用考核資料，累計向13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金40.86萬元。同時，強(qiáng)化集采基金安全管控，及時收回17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付藥械貨款148.65萬元。

下一步，瀘州市江陽區(qū)將持續(xù)深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革，進(jìn)一步完善排查體系，不斷優(yōu)化監(jiān)管流程，提升監(jiān)管效能；同時，強(qiáng)化宣傳教育，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾的法治意識和自律意識，營造全社會共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。(劉靜)