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作者 | 胡安

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因?yàn)獒t(yī)保問(wèn)題僵持不下，美國(guó)國(guó)會(huì)已經(jīng)停擺逾三周。民主黨要求延長(zhǎng)《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，簡(jiǎn)稱(chēng)ACA，也叫奧巴馬醫(yī)保）的增強(qiáng)補(bǔ)貼，共和黨拒絕讓步。增強(qiáng)補(bǔ)貼將于12月31日到期。如果在未來(lái)這65天里，國(guó)會(huì)還無(wú)法達(dá)成協(xié)議，2026年數(shù)百萬(wàn)美國(guó)人的醫(yī)保保費(fèi)將翻倍。

ACA是2010年通過(guò)的法律，包括優(yōu)步司機(jī)和個(gè)體戶(hù)在內(nèi)的大量零工，是通過(guò)ACA獲得醫(yī)保。由于ACA要求保險(xiǎn)公司不得拒絕承保有既往病史的人，這既讓病人獲得了最基礎(chǔ)的保障，但同時(shí)也導(dǎo)致保費(fèi)較高。增強(qiáng)補(bǔ)貼是2021年拜登政府推出的額外稅收抵免，2022年通過(guò)《通脹削減法案》延長(zhǎng)。ACA本來(lái)就有補(bǔ)貼，但只提供給收入在貧困線100-400%的人群（個(gè)人年收入約1.5萬(wàn)到6萬(wàn)美元）。增強(qiáng)補(bǔ)貼取消了收入上限，而且收入越低，補(bǔ)貼越多——最低收入者的保費(fèi)可以降至0元。

凱撒家庭基金會(huì)(KFF)數(shù)據(jù)顯示，2025年，美國(guó)有2430萬(wàn)人通過(guò)ACA市場(chǎng)(marketplace)買(mǎi)醫(yī)保，其中93%獲得增強(qiáng)補(bǔ)貼。沒(méi)了它，參保者的平均年付額將從888美元漲到1904美元，增加1016美元，漲幅高達(dá)114%。

最受沖擊的將是紅州中低收入居民，例如，許多60歲出頭、收入在6.5萬(wàn)美元左右的人，他們的保費(fèi)將大幅上漲，從每月幾百美元上漲到1000美元甚至更多。

與此同時(shí)，整體醫(yī)療成本也在上漲?！度A盛頓郵報(bào)》報(bào)道，2026年全國(guó)ACA保費(fèi)平均漲幅18%，部分地區(qū)高達(dá)27%。即使不考慮補(bǔ)貼到期，2025年美國(guó)家庭通過(guò)雇主購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)保年保費(fèi)已接近2.7萬(wàn)美元，較去年漲6%。

11月1日就是ACA市場(chǎng)開(kāi)放報(bào)名購(gòu)買(mǎi)的日子，眼下時(shí)間極其緊迫。保險(xiǎn)公司已經(jīng)按照沒(méi)有增強(qiáng)補(bǔ)貼的前景提交了2026年費(fèi)率。如果國(guó)會(huì)最后時(shí)刻沒(méi)能達(dá)成協(xié)議，網(wǎng)站顯示的價(jià)格就是最終版，消費(fèi)者看不到任何折扣。北達(dá)科他州保險(xiǎn)專(zhuān)員喬恩·戈德弗雷德(Jon Godfread)對(duì)NPR表示：“消費(fèi)者看到那么高的保費(fèi)價(jià)格，可能會(huì)選擇直接放棄買(mǎi)保險(xiǎn)——即使后來(lái)降價(jià)，他們也不會(huì)回來(lái)。”

紅州為什么首當(dāng)其沖？

KFF數(shù)據(jù)顯示，2000多萬(wàn)通過(guò)ACA市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的人中，77%住在紅州，57%在共和黨國(guó)會(huì)選區(qū)。得克薩斯、佛羅里達(dá)、佐治亞、北卡羅來(lái)納、密西西比通過(guò)ACA買(mǎi)醫(yī)保的人數(shù)增長(zhǎng)最快。自2021年補(bǔ)貼啟動(dòng)，紅州報(bào)名翻了三倍。

藍(lán)州呢？加州、紐約、伊利諾伊等民主黨大本營(yíng)，ACA參保人數(shù)也多，但減少增強(qiáng)補(bǔ)貼帶來(lái)的沖擊小得多。

首先，藍(lán)州幾乎全擴(kuò)了醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid expansion)，華人社區(qū)常稱(chēng)之為“白卡”。這是給低收入者的免費(fèi)或近免費(fèi)醫(yī)保，覆蓋看病、住院、藥費(fèi)。收入在貧困線138%以下（單人約2萬(wàn)美元/年）的公民和綠卡持有人都可申請(qǐng)。而在佛州、得州等10個(gè)紅州，并沒(méi)有全面擴(kuò)展醫(yī)療補(bǔ)助，這群人沒(méi)有白卡兜底，只能擠進(jìn)ACA市場(chǎng)。結(jié)果便是，紅州ACA用戶(hù)中，低收入者占比更高，對(duì)補(bǔ)貼的依賴(lài)度是藍(lán)州的1.5倍。

此外，藍(lán)州還自己掏錢(qián)補(bǔ)差價(jià)，比如加州有州補(bǔ)貼計(jì)劃，紐約、華盛頓州也類(lèi)似。紅州則基本沒(méi)有。KFF對(duì)比發(fā)現(xiàn)，藍(lán)州中等收入者實(shí)際月付會(huì)比紅州低30-50%。

再加上藍(lán)州城市白領(lǐng)多，平均收入高，超過(guò)400%貧困線的人占比較大，這群人本來(lái)就拿不到補(bǔ)貼，漲價(jià)影響小。而紅州農(nóng)村、服務(wù)業(yè)工人多，他們的收入剛好超過(guò)醫(yī)療補(bǔ)助線，卻買(mǎi)不起全價(jià)保險(xiǎn)。增強(qiáng)補(bǔ)貼填補(bǔ)了這個(gè)缺口，讓月付從幾百美元降到幾十美元?，F(xiàn)在補(bǔ)貼到期，醫(yī)療賬單可能導(dǎo)致居民破產(chǎn)或延誤治療。

具體來(lái)看幾個(gè)紅州的例子。佛羅里達(dá)ACA參保人數(shù)高達(dá)470萬(wàn)，占全國(guó)1/5。南佛羅里達(dá)最集中，邁阿密-戴德縣30%居民用ACA。得克薩斯有320萬(wàn)，ACA高參保率的選區(qū)大多是共和黨控制的。佐治亞和北卡羅來(lái)納也是如此。

KFF估算，未擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助的州的低收入者目前參加最便宜的醫(yī)保計(jì)劃，自付費(fèi)可低至0元。如果兩黨協(xié)議失敗，月付將升至27到82美元。60歲夫婦年入8.5萬(wàn)美元，月付可能超2000美元，占收入25%。

國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室估計(jì)，如果2026年沒(méi)有了增強(qiáng)補(bǔ)貼，會(huì)有200萬(wàn)人失去保險(xiǎn)，到2035年達(dá)到380萬(wàn)。其他分析認(rèn)為更高，可能高達(dá)480萬(wàn)。這些損失主要發(fā)生在紅州。這會(huì)引發(fā)“死亡螺旋”：健康的人退出市場(chǎng)，剩下高風(fēng)險(xiǎn)的人，會(huì)進(jìn)一步推高整體費(fèi)率。

數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)活生生的家庭。每多付一筆，就是一次生活選擇被壓縮?？磶讉€(gè)例子（基于KFF2025年報(bào)告）：

1. 45歲單人，年收入2萬(wàn)美元

·2025年付：0美元

·2026年付：420美元

·多付：+420美元

·等于：省掉一整年手機(jī)+網(wǎng)費(fèi)

2. 60歲夫婦，年收入8.5萬(wàn)美元

·2025年付：約7,200美元

·2026年付：22,600美元

·多付：+15,400美元

·等于：買(mǎi)一輛二手車(chē)，或全家一年旅行

3. 四口之家，年收入6.4萬(wàn)美元

·2025年付：約4,000美元

·2026年付：6,500美元

·多付：+2,500美元

·等于：放棄暑假度假，或孩子課外班

紅州居民的切膚之痛

這些家庭的困境傳到國(guó)會(huì)，共和黨內(nèi)部卻吵得不可開(kāi)交?！都~約時(shí)報(bào)》等媒體近期采訪了紅州居民，他們都對(duì)醫(yī)保費(fèi)用上漲感到擔(dān)心，許多人稱(chēng)，目前超市食品和必需品價(jià)格已經(jīng)有明顯上漲，他們可能必須在食品、房租和醫(yī)保費(fèi)之間做出取舍。

居住在佛羅里達(dá)彭薩科拉的卡里·C·巴洛對(duì)《紐約時(shí)報(bào)》表示，九年前辭去當(dāng)?shù)匾患覉?bào)社的工作后，她從未打算長(zhǎng)期依賴(lài)奧巴馬醫(yī)改。后來(lái)，她搬去和年邁的父母同住，幫忙照顧他們，開(kāi)始了自由編輯和寫(xiě)作的事業(yè)，并決定繼續(xù)保留自己的奧巴馬醫(yī)保計(jì)劃。

“我改變了對(duì)奧巴馬醫(yī)改的看法，”巴洛說(shuō)，她每月支付約190美元的補(bǔ)貼來(lái)支付醫(yī)保費(fèi)用。“以前，我沒(méi)想到它會(huì)成為我生活中如此重要的工具。但現(xiàn)在，我肯定會(huì)感受到失去它的痛苦。”

她開(kāi)始尋找提供浮動(dòng)價(jià)格的診所，并與醫(yī)生討論是否可以放棄一些藥物。她還想知道，是否需要從事其他領(lǐng)域的文職工作才能負(fù)擔(dān)得起保險(xiǎn)。

“我知道人們對(duì)減稅并不總是感到高興，”她在談到補(bǔ)貼時(shí)說(shuō)，“但從總體來(lái)看，我認(rèn)為美國(guó)稅法中有很多針對(duì)不同項(xiàng)目的減稅政策。為什么醫(yī)療保健不應(yīng)該成為優(yōu)先事項(xiàng)呢？”

58歲的米莉·哈斯(Millie Haas)住在佛羅里達(dá)州歐基喬比，她患有三種癌癥和神經(jīng)病，過(guò)去做人力資源，現(xiàn)在靠殘疾金過(guò)活。她對(duì)CNN表示：“對(duì)我來(lái)說(shuō)，沒(méi)有保險(xiǎn)就是死亡。那額外的補(bǔ)貼非常關(guān)鍵。我們需要議員們醒醒。沒(méi)有援助，很多人買(mǎi)不起藥，吃不起飯?！?/p>

猶他州攝影師斯泰西·考克斯 (Stacy Cox) 自 2022 年開(kāi)始享受補(bǔ)貼以來(lái)，平均每年節(jié)省超過(guò) 1 萬(wàn)美元?！皩?duì)于我們很多人來(lái)說(shuō)，這絕對(duì)是一條生命線，”患有自身免疫性疾病的考克斯對(duì)BBC說(shuō)。

但考克斯表示，如果不延長(zhǎng)稅收抵免政策，她將不得不辭去新創(chuàng)辦的攝影公司，并尋找一份能提供醫(yī)療保險(xiǎn)的其他工作。

共和黨內(nèi)部出現(xiàn)分歧

民主黨視延長(zhǎng)補(bǔ)貼為“緊急公共衛(wèi)生問(wèn)題”，共和黨內(nèi)部卻有人認(rèn)為“還有時(shí)間”。但KFF最新民調(diào)顯示，59%的共和黨選民支持延長(zhǎng)補(bǔ)貼，57%的MAGA支持者也持相同觀點(diǎn)。

國(guó)會(huì)的一些共和黨領(lǐng)導(dǎo)人堅(jiān)持認(rèn)為，一旦政府重新開(kāi)門(mén)，他們將討論補(bǔ)貼的未來(lái)。但至少有少數(shù)共和黨人希望他們的政黨現(xiàn)在就采取行動(dòng)。

川普總統(tǒng)的親密盟友、眾議員瑪喬麗·泰勒·格林表示，她支持稅收抵免，并補(bǔ)充說(shuō)，如果稅收抵免終止，她自己孩子的保費(fèi)也會(huì)上漲。這位佐治亞州議員表示：“如果稅收抵免今年到期，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)將翻倍，這讓我非常反感?！?/p>

共和黨參議員麗莎·穆?tīng)柨扑够驹绿岢鲆豁?xiàng)法案，將減稅抵免延長(zhǎng)兩年，參議員丹·沙利文和湯米·圖伯維爾也表示支持。但黨內(nèi)右翼要求附加條件，比如設(shè)置收入上限、改革承保規(guī)則、或允許跨州購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。

川普似乎愿意與民主黨就醫(yī)改議程進(jìn)行談判，他上周一表示，如果“協(xié)議合適，我會(huì)達(dá)成”。但后來(lái)他收回了這番言論。

KFF執(zhí)行副總裁伊麗莎白·福勒（Elizabeth Fowler）在10月23日的一場(chǎng)線上研討會(huì)上警告：“沒(méi)有補(bǔ)貼，ACA市場(chǎng)會(huì)陷入死亡螺旋。健康人退出，剩下高風(fēng)險(xiǎn)人群，費(fèi)率一年比一年高，最終系統(tǒng)崩盤(pán)?！彼媚Ｐ皖A(yù)測(cè)：到2030年，紅州無(wú)保險(xiǎn)率可能從現(xiàn)在的9%升至15%。

KFF健康改革主任萊頓·庫(kù)（Leighton Ku）補(bǔ)充：“紅州保守選區(qū)受打擊最大。那里工人階級(jí)占比高，收入剛過(guò)醫(yī)療補(bǔ)助線。如果失去覆蓋，他們不會(huì)去看醫(yī)生，直到進(jìn)急診——最終成本轉(zhuǎn)嫁給納稅人。”

僵局如何打破

關(guān)門(mén)已近四周，國(guó)會(huì)山氣氛劍拔弩張。共和黨議員每周開(kāi)三次閉門(mén)會(huì)議，但川普至今沒(méi)有明確指示。《政治報(bào)》(Politico)10月24日?qǐng)?bào)道，一位匿名共和黨策略師形容：“我們像在沖向懸崖，卻沒(méi)人踩剎車(chē)。沒(méi)有統(tǒng)一計(jì)劃，只有內(nèi)斗?！?/p>

紅州居民等不起。佛羅里達(dá)民主黨眾議員弗雷德里卡·S.威爾遜(Frederica S. Wilson)10月25日在邁阿密集會(huì)上喊道：“這個(gè)危機(jī)會(huì)發(fā)生，我們都會(huì)被責(zé)怪！共和黨控制了三權(quán)，卻要讓川普的選民付雙倍保費(fèi)？”另一位民主黨眾議員羅賓·巴特爾曼(Robin Bartleman)則呼吁州政府提前通知居民：“告訴他們漲價(jià)，讓他們準(zhǔn)備——?jiǎng)e等到1月才大夢(mèng)方醒?！?/p>

長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這場(chǎng)僵局考驗(yàn)共和黨基本盤(pán)。CNN分析指出：“如果成本在共和黨控制下暴漲，2026年中期選舉將成為災(zāi)難。紅州選民不會(huì)忘記是誰(shuí)讓他們付不起藥費(fèi)。”

文章均為作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表本平臺(tái)的立場(chǎng)和觀點(diǎn)。

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參考資料：

https://www.kff.org/affordable-care-act/aca-marketplace-premium-payments-would-more-than-double-on-average-next-year-if-enhanced-premium-tax-credits-expire/

https://www.npr.org/2025/10/12/nx-s1-5570849/shutdown-aca-health-care-tax-credits

https://thehill.com/homenews/5572648-obamacare-sticker-shock-begins-as-open-enrollment-meets-deadlock-in-congress/

https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2025/oct/expiring-premium-tax-credits-lead-340000-jobs-lost-2026

https://www.kff.org/quick-take/which-congressional-districts-could-see-the-greatest-aca-premium-payment-increases/

https://bipartisanpolicy.org/issue-brief/enhanced-premium-tax-credits-who-benefits-how-much-and-what-happens-next/

https://journalistsresource.org/home/the-battle-over-affordable-care-act-insurance-subsidies-what-to-know-as-open-enrollment-looms/

https://www.americanprogress.org/article/shoppers-of-affordable-care-act-coverage-are-already-being-hit-with-sticker-shock/

https://www.pbs.org/newshour/show/why-millions-of-americans-are-facing-a-spike-in-health-care-costs

https://www.cbpp.org/research/health/five-key-changes-to-aca-marketplaces-amid-uncertainty-over-premium-tax-credit