“我們堅(jiān)決不做氣管插管！”李爺爺家屬的聲音里沒有一絲商量的余地。而此時(shí)，病床上的李爺爺胸廓?jiǎng)×移鸱i骨上窩和肋間隙深深凹陷。

值班醫(yī)生已經(jīng)采取了面罩給氧等搶救措施，可李爺爺?shù)娜毖鯛顟B(tài)仍在持續(xù)加重，逐漸意識(shí)模糊、面色發(fā)紺。緊急會(huì)診后，醫(yī)生們一致認(rèn)為必須立即氣管插管，啟用有創(chuàng)機(jī)械通氣，或許還能搶回一線生機(jī)。然而，當(dāng)醫(yī)生把這一建議告知家屬時(shí)，等來(lái)的依然是那句“不做！堅(jiān)決不做！”

經(jīng)過又一次的積極溝通，家屬才終于同意行氣管插管，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行下一步治療。功夫不負(fù)苦心人，經(jīng)過后續(xù)精心監(jiān)護(hù)和治療，李爺爺成功拔管，轉(zhuǎn)入了普通病房，繼續(xù)踏上康復(fù)之路。

事后的一次病例復(fù)盤，主管醫(yī)生一句看似平常的話，卻讓在場(chǎng)很多人都愣住了：“你們知道嗎？在插管之前，李爺爺缺氧時(shí)拼命用力呼吸，本質(zhì)上類似于在對(duì)肺進(jìn)行‘自殘’。而這種傷害，本來(lái)是可以避免的。”

這句話像一顆石子投入池塘，激起了大家的疑問：缺氧時(shí)用力呼吸是求生的本能反應(yīng)，怎么反而會(huì)讓肺傷得更深？哪些癥狀提示我們的肺正被自己親手損傷？阻斷這種惡性循環(huán)，難道真的非氣管插管不可嗎？

帶著這些困惑，我們請(qǐng)教了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師周劍平教授。他結(jié)合臨床上遇到的真實(shí)病例，對(duì)以上問題進(jìn)行了詳盡而透徹的解答。

缺氧時(shí)用力呼吸，為何會(huì)變成一把刺向肺部的尖刀？

大家往?？偸前涯抗饩劢乖谌毖酢⒅舷⒌瓤吹靡姷奈ｋU(xiǎn)上，卻常常忽略一種無(wú)聲、隱匿卻致命的肺部損傷——自發(fā)性肺損傷。周教授告訴我們，自發(fā)性肺損傷并非呼吸機(jī)帶來(lái)的損傷，也不是感染直接造成的破壞，而是在極度缺氧時(shí)拼命用力呼吸引發(fā)的自我傷害，如同肺部在無(wú)聲中“自殘”，隱蔽又兇險(xiǎn)。

“很多人誤以為缺氧時(shí)用力喘氣是生命力頑強(qiáng)的表現(xiàn)，是身體在努力自救。但在重癥狀態(tài)下，拼命呼吸非但沒用，反而會(huì)變成一把刺向自己的尖刀?！?/p>

“當(dāng)身體陷入嚴(yán)重缺氧，大腦會(huì)發(fā)出強(qiáng)烈指令，驅(qū)動(dòng)呼吸肌超負(fù)荷收縮，試圖吸入更多氧氣。此時(shí)胸腔內(nèi)會(huì)產(chǎn)生異常巨大的負(fù)壓，就像一臺(tái)功率超強(qiáng)的吸塵器，不僅把空氣吸入肺部，還會(huì)將肺毛細(xì)血管里的水分、血漿強(qiáng)行‘吸’進(jìn)肺泡，從而迅速加重肺水腫，讓本就換氣困難的肺部徹底淪陷?！?/p>

“與此同時(shí)，過度用力的呼吸會(huì)讓肺泡被反復(fù)劇烈牽拉、擴(kuò)張、塌陷，如同反復(fù)拉扯一根脆弱的橡皮筋，最終導(dǎo)致肺泡上皮撕裂、血管內(nèi)皮受損，觸發(fā)劇烈的炎癥瀑布反應(yīng)?！?/p>

只盯著血氧數(shù)值，可能會(huì)眼睜睜錯(cuò)過最佳干預(yù)窗口！

自發(fā)性肺損傷就好比一個(gè)無(wú)法自行停止的惡性循環(huán)：越用力呼吸 → 肺部損傷越重 → 缺氧越明顯 → 呼吸更拼命。這個(gè)循環(huán)一旦啟動(dòng)，就能在短短數(shù)小時(shí)內(nèi)把人拖入深淵，病情就可能從“尚能維持”快速惡化為“難治控制”，甚至危及生命。

“除了發(fā)展迅速，自發(fā)性肺損傷還有一個(gè)突出特點(diǎn)，即高度隱蔽性，患者身上的一些變化極易被忽略。比如，血氧飽和度尚未跌到危險(xiǎn)閾值、意識(shí)依然清醒，可仔細(xì)去觀察就會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的呼吸已然急促、喘氣著實(shí)費(fèi)力、鼻翼不停扇動(dòng)、說話無(wú)法連詞成句?！?/p>

上述情況看似還能扛一扛，如果只盯著血氧數(shù)值，一味保守給氧、推遲插管，就會(huì)眼睜睜錯(cuò)過最佳干預(yù)窗口，讓肺踏上持續(xù)受損的不歸路。

那么，面對(duì)惡性循環(huán)就無(wú)計(jì)可施了嗎？

周教授告訴大家，“及時(shí)插管，方為正解。通過氣管插管建立人工氣道，聯(lián)合機(jī)械通氣與適度鎮(zhèn)靜，從而既能讓過度勞累的呼吸肌強(qiáng)制休息，也能消除胸腔內(nèi)的危險(xiǎn)高負(fù)壓，為受損肺部留出寶貴的修復(fù)時(shí)間。”

△三凹征（圖源網(wǎng)絡(luò)）

“如果呼吸頻率持續(xù)＞35 次/分；輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)明顯的三凹征，也就是在呼吸過程中嘗試更深地吸氣以克服阻力，從而造成胸廓下部、頸部和上腹部在吸氣時(shí)的明顯內(nèi)陷；并且，高流量吸氧后仍呼吸窘迫、說話越來(lái)越費(fèi)力、意識(shí)逐漸變差。面對(duì)上述情況，醫(yī)生或許就會(huì)建議及時(shí)插管了。”

“若沒有及時(shí)插管，這位老先生可能很快多器官功能衰竭，后果不堪設(shè)想……”

講到這里，周教授向我們回憶起一個(gè)讓他至今難忘的病例。

“那天急診收進(jìn)來(lái)一位72歲的老先生，重癥肺炎合并呼吸衰竭，情況非常危急。了解病史時(shí)發(fā)現(xiàn)，他既往有高血壓、糖尿病，還做過一次頸椎手術(shù)。這也就意味著，他的氣道管理會(huì)比普通患者困難得多。人送進(jìn)來(lái)的時(shí)候，體溫已經(jīng)燒到38.5℃，監(jiān)護(hù)儀上心率跳到118次/分，呼吸頻率32次/分?！?/p>

“大家感受一下，一個(gè)成年人安靜時(shí)的呼吸也就十六七次，而他的呼吸已經(jīng)快得幾乎沒有間歇。盡管戴著一個(gè)文丘里面罩，吸著濃度50%的氧氣，可他的指脈氧飽和度還是跌到了85%。老人當(dāng)時(shí)神志還算清楚，但精神極度萎靡、癱軟在床上。每一次吸氣，都能清清楚楚地看到鼻翼用力翕張，鎖骨上窩和肋間隙深深凹陷，頸部輔助呼吸肌從始至終繃得像拉滿的弓弦。我們湊近了問他話，他只能費(fèi)盡全力吐出兩三個(gè)字，就上氣不接下氣地說不下去了。”

“很快，血?dú)夥治龅慕Y(jié)果送回來(lái)，印證了情況的嚴(yán)峻：pH值只有7.28（正常7.35-7.45），已經(jīng)是明確的酸血癥。動(dòng)脈血氧分壓低至58毫米汞柱（正常80-100毫米汞柱），而動(dòng)脈血二氧化碳分壓卻高達(dá)65毫米汞柱（正常35-45毫米汞柱），典型的呼吸性酸中毒。再看胸部CT，雙肺大片大片的滲出和實(shí)變，本該充盈空氣的肺組織面積被大面積蠶食，能用來(lái)進(jìn)行氣體交換的呼吸面積大幅減少?！?/p>

緊接著，周教授話鋒一轉(zhuǎn)，點(diǎn)出了這個(gè)病例最讓人警醒的關(guān)鍵：“這時(shí)候，如果只盯著指脈氧儀上那個(gè)85%的數(shù)字，很容易覺得‘還沒掉到那么低，或許還能再觀察’，但這恰恰可能釀成大禍?！?/p>

他解釋說，85%這個(gè)數(shù)值僅僅是缺氧的一個(gè)表面信號(hào)，真正在那個(gè)時(shí)刻提示“必須立即插管”的其實(shí)是多個(gè)指標(biāo)：呼吸頻率接近35次/分的臨界值，伴隨典型的呼吸肌疲勞體征，血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸?，且氧合指?shù)＜150毫米汞柱，已經(jīng)達(dá)到重癥呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，完全符合插管指征。

“好在我們沒有猶豫。”周教授繼續(xù)說道，“臨床團(tuán)隊(duì)立即為患者實(shí)施了氣管插管，接上呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，同時(shí)抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等多管齊下。效果幾乎是立竿見影的，呼吸機(jī)一接手，就把那組過度勞累的呼吸肌強(qiáng)制‘解放’了出來(lái)。僅僅3天，患者的呼吸肌疲勞就明顯緩解，指脈氧飽和度穩(wěn)步回升到95%以上；1周后，順利脫機(jī)拔管，老人最終康復(fù)出院?，F(xiàn)在想來(lái)，都有點(diǎn)后怕?！?/p>

“試想，若當(dāng)時(shí)僅盯著指脈氧飽和度的數(shù)值，覺得‘85%不算太低’而延誤插管，患者的呼吸肌會(huì)持續(xù)失代償，很快會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至進(jìn)展為多器官功能衰竭，后果不堪設(shè)想?！?/p>

氣管插管并非十分可怕，抗拒或許是出于深深的誤解

最后，周教授指出，很多患者和家屬之所以抗拒氣管插管，甚至把它想象得可怖無(wú)比，說到底是心中有一個(gè)深深的誤解，而這份誤解有時(shí)比疾病本身還要致命。

“其實(shí)，氣管插管遠(yuǎn)沒有大家聽說的那么可怕。所謂氣管插管，就是醫(yī)生經(jīng)聲門置入一根細(xì)細(xì)的氣管導(dǎo)管，相當(dāng)于在千鈞一發(fā)之際，為患者建立一條可靠的人工氣道。既能快速吸出堵塞在氣管里的分泌物和異物，防止它們繼續(xù)涌入肺里，又能保持氣道通暢，接上呼吸機(jī)進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，強(qiáng)行阻斷缺氧和二氧化碳潴留的惡性循環(huán)。”

而許多家屬腦海中“切開喉嚨”的畫面，其實(shí)完全混淆了對(duì)象。周教授特意做了鑒別：“那是氣管切開術(shù)，和氣管插管截然不同。氣管切開需要在頸部正中切開氣管，再放入特制的氣管套管。它一般用于喉頭水腫、喉部損傷或嚴(yán)重炎癥導(dǎo)致的喉源性梗阻，也就是經(jīng)口鼻根本無(wú)法插管的情況；或者是氣管插管超過一周、下呼吸道分泌物太多需要長(zhǎng)期引流；抑或是要為某些咽喉部手術(shù)做準(zhǔn)備，以及內(nèi)鏡都取不出的特殊異物梗阻。”

“通過有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)配合有效的抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等藥物治療，大部分病人是能夠病情好轉(zhuǎn)并成功拔除導(dǎo)管的。拔管后，氣道可以恢復(fù)完整，說話、呼吸、吞咽等功能并不會(huì)就此失去。”

“總的來(lái)看，氣管插管這項(xiàng)技術(shù)，尤其是緊急氣管插管，對(duì)挽救生命、降低病死率起到了至關(guān)重要的作用?！敝芙淌谧詈笳f，“希望大家真正了解之后，能卸下心頭不必要的恐懼與焦慮，以免錯(cuò)過挽救生命的最佳時(shí)機(jī)?！?/p>

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專家簡(jiǎn)介 周劍平

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師，第五屆青聯(lián)理事會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、（兼）瑞金醫(yī)院無(wú)錫分院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)專業(yè)分會(huì)第十二屆委員會(huì)青委副主委，兼控?zé)熃M副組長(zhǎng)；上海市科普?？品謺?huì)第十一屆委員；上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第七、八屆呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)青年委員；上海市中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)第一屆呼吸技術(shù)專業(yè)委員會(huì)委員；上海市抗癌協(xié)會(huì)第二屆腫瘤呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)委員；海醫(yī)會(huì)臺(tái)醫(yī)學(xué)發(fā)展工作委員會(huì)第二屆呼吸介入和胸部腫瘤學(xué)組委員；獲得榮譽(yù)：上海市控?zé)熜蜗蟠笫?、上海市?yōu)秀青年呼吸醫(yī)師獎(jiǎng)、上?？破战逃齽?chuàng)新獎(jiǎng)、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)五四青年獎(jiǎng)?wù)拢粚W(xué)術(shù)成果：先后在LANCET, CELL, AJRCCM, CDD等學(xué)術(shù)期刊發(fā)表相關(guān)論文。

本文完

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排版：張彥

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