各位同仁，今天我們繼續(xù)講解TEER療法中左房內(nèi)操作、瓣膜夾定位與彈道建立的關(guān)鍵技術(shù)。

左房內(nèi)操作與瓣膜夾定位，目的是在進(jìn)入左心室前建立最佳彈道，讓MitraClip精準(zhǔn)對齊，提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥。
在完成理想的房間隔穿刺后，將可操控導(dǎo)引導(dǎo)管（SGC）穿過間隔，送入瓣膜夾遞送系統(tǒng)（CDS）至導(dǎo)管尖端。實(shí)現(xiàn)騎跨后，后旋SGC并配合M旋鈕，將瓣膜夾轉(zhuǎn)向二尖瓣上方，再調(diào)整彈道與鐘向位至最佳解剖位置。
理想的彈道與方位，能減少瓣葉抓取次數(shù)、避免腱索纏繞、減少心室結(jié)構(gòu)干擾，無需反復(fù)復(fù)位瓣膜夾。

一、手術(shù)注意事項(xiàng)

? TEE是核心引導(dǎo)，可全程觀察瓣膜夾位置，避免損傷心臟結(jié)構(gòu)，優(yōu)化對齊與彈道。

? 2D TEE可滿足大部分操作，3D及MPR能進(jìn)一步提升效率。

? 先以雙聯(lián)合部切面定位間隔側(cè)與外側(cè)，再用X Plane切面建立前后彈道。

? X線透視（AP/RAO位） 可判斷CDS與導(dǎo)管是否達(dá)到理想騎跨，消除視差，穩(wěn)定瓣膜夾方向。

? 所有對齊操作必須在左心房內(nèi)、瓣環(huán)上方完成，減少腱索纏繞風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)中關(guān)鍵問題

1

左心房形態(tài)如何影響CDS騎跨與操作空間？

2

瓣膜夾在雙聯(lián)合部切面的彈道是否理想？

3

瓣膜上方高度是否足夠回拉？

4

CDS長度是否足夠進(jìn)入左心室？

5

是否出現(xiàn)“主動(dòng)脈環(huán)抱”？

三、分步技術(shù)解析

完成房間隔穿刺并將SGC送入左心房后，撤出導(dǎo)絲與擴(kuò)張器，將SGC尖端回拉1cm，再按以下步驟操作：

1

將瓣膜夾送至導(dǎo)管尖端，在TEE下推出約一個(gè)夾子長度，避免心房壁損傷。

2

TEE引導(dǎo)下回拉導(dǎo)管，使其跨間隔1–1.5cm。

3

透視下推進(jìn)瓣膜夾及套管標(biāo)記，完成騎跨。
? 左心房偏小時(shí)，可輕微前旋SGC，向空間更大的左心耳方向調(diào)整。
? 仍無法騎跨時(shí)，可適當(dāng)調(diào)高SGC“+”值或提前加大M旋鈕，采用前M技術(shù)靠近瓣膜、遠(yuǎn)離心房壁，分步到位。

4

使用M旋鈕將瓣膜夾轉(zhuǎn)向二尖瓣，配合后旋SGC，避免結(jié)構(gòu)干擾。越過肺靜脈與左心耳間隆起后，可用X Plane進(jìn)行前后調(diào)整，定期回撤手柄消除系統(tǒng)松弛，透視下核對騎跨。

5

在雙聯(lián)合部切面評估彈道，用M旋鈕調(diào)整，使彈道垂直于二尖瓣環(huán)軸。
? M值越大，彈道越偏間隔側(cè)；M值越小，越偏外側(cè)。

6

確認(rèn)外側(cè)/間隔側(cè)彈道后，切換至LVOT長軸X Plane，評估前后彈道。
? 彈道偏后：前旋SGC糾正
? 彈道偏前：后旋SGC糾正

7

建立彈道后，將瓣膜夾定位在瓣環(huán)上方或PISA區(qū)域，可用穩(wěn)定器前后微調(diào)系統(tǒng)位置。

8

打開夾臂，3D TEE下確認(rèn)對齊，旋轉(zhuǎn)CDS手柄使瓣膜夾垂直于瓣葉對合緣。在A1/P1、A3/P3區(qū)時(shí)角度會(huì)變化，需實(shí)時(shí)調(diào)整。

9

對齊后用RAO透視消除視差，穩(wěn)定瓣膜夾方向。

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閉合夾臂，準(zhǔn)備進(jìn)入左心室。

11

緩慢將瓣膜夾送入左心室，全程TEE監(jiān)測彈道與方位，透視輔助維持方向，之后繼續(xù)完成夾合步驟。

四、故障排除

1

瓣膜上方高度不足，無法回拉
多見于房間隔穿刺偏低、退行性病變患者。
? 以旋鈕為主進(jìn)行間隔側(cè)偏轉(zhuǎn)
? 確認(rèn)導(dǎo)管在左房內(nèi)10–15mm
? 逐步加大A旋鈕，同時(shí)后旋導(dǎo)管，使瓣膜夾遠(yuǎn)離左心耳
? 可獲得約10mm高度提升
? 核對雙聯(lián)合部位置，加大M使之垂直瓣膜

2

CDS長度不足，難以進(jìn)入左心室
多因穿刺位置偏高。
? 先清零所有M偏轉(zhuǎn)
? 前旋導(dǎo)管同時(shí)加大P旋鈕
? 瓣膜夾會(huì)后移、內(nèi)移，需前旋導(dǎo)管維持居中
? 可用穩(wěn)定器輔助內(nèi)外調(diào)整

3

出現(xiàn)“主動(dòng)脈環(huán)抱”
彈道偏淺、貼近前壁，易干擾瓣下結(jié)構(gòu)。
可加大SGC“+”旋鈕抬高彈道，改善抓取對位。

五、手術(shù)要點(diǎn) ? 在將瓣膜夾推進(jìn)左心房以及在對齊和向下轉(zhuǎn)向過程中，與麻醉師的溝通非常重要。如果患者能夠耐受低潮氣量呼吸，則應(yīng)進(jìn)行低潮氣量呼吸。低潮氣量呼吸將減少呼吸過程中心臟及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)，以幫助維持病變區(qū)域的對齊，并降低損傷和與重要結(jié)構(gòu)相互作用的可能性。

? 對于間隔側(cè)接合或外側(cè)接合中靠近 A1/P1 或 A3/P3 節(jié)段的病變，X Plane 平面通常不與瓣膜夾彈道垂直，因此抓取切面將無法進(jìn)入二尖瓣病變。在這些情況或其他困難的成像情況下，使用 TEE 中的MPR 功能可能是會(huì)有所幫助。

? 其他特殊情況包括瓣膜成形環(huán)后出現(xiàn)的重度二尖瓣反流。瓣環(huán)通常會(huì)覆蓋后葉，因此在這種情況下很難確定正確的彈道。單獨(dú)使用帶 + 號(hào)旋鈕的導(dǎo)引導(dǎo)管配合“桿上夾合”技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)能用淺彈道（淺表主動(dòng)脈環(huán)抱）抓取后瓣環(huán)/瓣葉。

? 仔細(xì)使用 X 線透視，將有助于將瓣膜夾推進(jìn)左心室并保持瓣膜夾方向。在 TEE 的直視切面中確定瓣膜夾方向后，在 X 線透視下維持瓣膜夾這一切面的同時(shí)，消除夾臂的視差，可在將瓣膜夾推進(jìn)到左心室過程中維持瓣膜夾的方向，并保持正確的抓取方向，從而降低了在左心室內(nèi)進(jìn)行調(diào)整的需求。通常的做法是先進(jìn)行右前斜位 (RAO) 投影，然后向頭側(cè)或尾側(cè)調(diào)整，以嘗試完全消除視差來完成。這樣就形成了“X 線透視雙聯(lián)合部切面”，有助于在瓣膜下方推進(jìn)時(shí)保持瓣膜夾定向，如果需要的話，還有助于第二個(gè)夾子的放置和鐘向定位。

總結(jié)

左房內(nèi)操作與瓣膜夾定位直接決定TEER手術(shù)安全與成敗。規(guī)范的房間隔穿刺、精準(zhǔn)的左房內(nèi)對位、清晰的TEE與透視引導(dǎo)，可減少心室調(diào)整，降低結(jié)構(gòu)干擾風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)最佳瓣葉抓取，顯著提升手術(shù)成功率。

下期我們將繼續(xù)講解瓣膜夾對齊與左心室進(jìn)入技巧，敬請關(guān)注
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