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2026年4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》（以下簡稱《細(xì)則》）正式施行。《細(xì)則》對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個人等的欺詐騙保情形作出明確界定，進(jìn)一步扎緊醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子，守護(hù)群眾“救命錢”。本文對國家《細(xì)則》核心要點進(jìn)行系統(tǒng)梳理，并匯總北京、上海、廣東三地最新配套措施，供廣大參保人員及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參考。

01 國家《細(xì)則》：欺詐騙保情形精準(zhǔn)界定

一、誘導(dǎo)就醫(yī)明確為欺詐騙保行為

《細(xì)則》明確，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物或服務(wù)等方式，誘使、引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”情形。

同時，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙取醫(yī)?；馂槟康模懊蛱摷倬歪t(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，認(rèn)定為“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”。

二、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將被依法處罰的五類行為

根據(jù)《細(xì)則》第二十七條，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，依照條例第四十條第一款第四項的規(guī)定進(jìn)行處罰：

組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售

將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算

將非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停（中止）醫(yī)療保障服務(wù)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算（急救、搶救等特殊情形除外）

將已結(jié)算的醫(yī)藥費用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算

其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為

三、個人以騙取醫(yī)?；馂槟康牡牧惽樾?/p>

根據(jù)《細(xì)則》第三十一條，個人有下列行為之一的，可以認(rèn)定存在以騙取醫(yī)療保障基金為目的：

憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)療保障待遇的

故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的

在享受醫(yī)療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的

長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的

將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的

其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形

四、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《細(xì)則》第三十三條，參保人員實施《監(jiān)管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益），造成醫(yī)療保障基金損失的：

1000元以上的：暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月

每增加100元：增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月

1900元以上的：暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月

特別提醒：參保人員實施《監(jiān)管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，直接暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

02 北京：智能審核再升級，777種藥品限定就醫(yī)場景報銷

2026年3月18日，北京市醫(yī)保事務(wù)中心發(fā)布《關(guān)于公開發(fā)布第八批智能審核規(guī)則庫規(guī)則和知識點的通知》，公開第八批次“藥品限就醫(yī)方式”的兩個規(guī)則及對應(yīng)知識點明細(xì)（777條）。

核心內(nèi)容：

限住院：部分藥品只能在住院使用時才能報銷

限急診或住院：部分藥品限定在急診或住院場景使用

各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可利用規(guī)則庫開展事前提醒工作，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

03 上海：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費調(diào)整，保障范圍與待遇進(jìn)一步優(yōu)化

2025年底，上海市醫(yī)保局聯(lián)合多部門發(fā)布《關(guān)于2026年上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔2025〕8號），自2025年11月7日起施行，有效期至2026年12月31日。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)

籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：

60周歲及以上人員：從每人每年7526元調(diào)整為7601元

超過18周歲、不滿60周歲人員：從每人每年4506元調(diào)整為4581元

中小學(xué)生和嬰幼兒：從每人每年2816元調(diào)整為2891元

大學(xué)生：從每人每年1546元調(diào)整為1621元

個人繳費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：

70周歲以上人員：從每人每年655元調(diào)整為700元

60-69周歲人員：從每人每年825元調(diào)整為870元

超過18周歲、不滿60周歲人員：從每人每年995元調(diào)整為1040元

中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生：從每人每年355元調(diào)整為400元

二、適用對象進(jìn)一步擴(kuò)大

在本市依法設(shè)立的中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的在冊在籍學(xué)生和幼兒，可參加2026年本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

三、醫(yī)保待遇

2026年，本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按照現(xiàn)行政策執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額為40萬元。

四、幫扶補(bǔ)助

對參保人員中的本市特困人員、民政定期定量補(bǔ)助對象、最低生活保障家庭成員、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象和最低生活保障邊緣家庭中60周歲以上人員，以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，可按規(guī)定給予補(bǔ)貼。

五、待遇等待期人性化細(xì)化

對新生兒、特殊人員等特殊群體制定專屬待遇等待期規(guī)則。其中，新生兒出生90天內(nèi)完成參保，自出生之日起即可享受醫(yī)保待遇，無需等待。

04 廣東：深化支付方式改革，5月1日起全省推行按病種付費

2026年3月13日，廣東省醫(yī)保局印發(fā)《廣東省按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》，自2026年5月1日起施行，有效期5年。從協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集、預(yù)算管理、核心要素管理、特殊病例單議、結(jié)算清算、審核核查等環(huán)節(jié)，全面規(guī)范按病種付費經(jīng)辦管理工作。

什么是“按病種付費”？

醫(yī)保按病種付費是指通過對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實行醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“打包付費”。按病種付費包括兩種形式：

按病組（DRG）付費：在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細(xì)分組

按病種分值（DIP）付費：重點包括核心病種和綜合病種

核心變化一：異地就醫(yī)納入按病種付費管理

此次《規(guī)程》明確，將異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和流程，實現(xiàn)“異地就醫(yī)和本地就醫(yī)一個樣”，減少參保人異地看病的報銷麻煩，真正實現(xiàn)“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”的便捷性。

核心變化二：特殊病例單議機(jī)制

申報條件：原則上應(yīng)為住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例。申報特殊病例單議例數(shù)一般不超過按DRG結(jié)算人次的5%或按DIP結(jié)算人次的5%。

評議流程：特殊病例單議由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過線上或線下方式申報。各市醫(yī)保部門按季度或月組織通過智能評審與專家評審相結(jié)合等方式開展評議，對評議通過的特殊病例進(jìn)行審定。

結(jié)果應(yīng)用：評審?fù)ㄟ^的病例可按項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定及時補(bǔ)足差額或分值（點數(shù)）；評審不通過的病例按病種付費規(guī)定執(zhí)行。各市醫(yī)保部門要定期公布各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥獠±龁巫h情況、審定結(jié)果、數(shù)量及占比等。特殊病例單議結(jié)果納入當(dāng)年度清算。

以上政策信息截至2026年4月。國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》自2026年4月1日起正式施行，具體執(zhí)行以各地醫(yī)保部門實際經(jīng)辦口徑為準(zhǔn)。參保人員及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)新規(guī)內(nèi)容，規(guī)范使用醫(yī)?；?，共同守護(hù)群眾“救命錢”。