大家好，我是船長。

你有沒有遇到過這樣的情況：體檢報告上某項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)紅，顯示“偏低”或“偏高”，但你自己卻沒有任何不適感？或者反過來，明明感覺身體不舒服，檢查結(jié)果卻都在“正常范圍”內(nèi)？問題出在哪里——是你出了問題，還是那個“正常范圍”出了問題？

金觀濤、凌鋒、鮑遇海、金觀源老師從一個常見案例切入——“體質(zhì)性低血壓”。有些人血壓天生就比醫(yī)學(xué)規(guī)定的正常值低很多，按標(biāo)準(zhǔn)算“有病”，卻沒有任何不適；有趣的是，如果通過治療把他們的血壓“糾正”到標(biāo)準(zhǔn)正常值，他們反而會出現(xiàn)類似高血壓的癥狀，必須把血壓降回原來的低水平，才能恢復(fù)舒適。這個案例揭示了一個關(guān)鍵問題：用大多數(shù)人的統(tǒng)計平均值來定義“正�！�，未必適用于每一個人。

金觀濤、凌鋒、鮑遇海、金觀源老師由此提出，內(nèi)穩(wěn)態(tài)的正常值本質(zhì)上是“個體化的”。每個人的生命系統(tǒng)都有自己獨(dú)特的內(nèi)穩(wěn)態(tài)集合，健康的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是與這個人自身的日常平均值相比，而不是與群體平均值相比�；谶@一認(rèn)識，作者將疾病分為兩類：一類是“可普遍化的疾病”，即個體偏差對一群人同樣成立；另一類是“個別性疾病”，只對患者本人成立，無法套用標(biāo)準(zhǔn)人的框架。

金觀濤、凌鋒、鮑遇海、金觀源老師挑戰(zhàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根深蒂固的“標(biāo)準(zhǔn)人”假定，提醒我們：醫(yī)學(xué)面對的是一個個具體的人，而不是統(tǒng)計數(shù)字。

圖： 戈吉·胡茨什維利 《 第比利什，1989年4月9日 》

疾�。簝�(nèi)穩(wěn)機(jī)制受擾動和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的移動

文/金觀濤 凌峰 鮑遇海 金觀源

迄今為止，醫(yī)學(xué)中最困難的定義是對疾病的定義。大致說來，古往今來各種醫(yī)學(xué)體系對疾病定義存在著高度一致的內(nèi)核：疾病就是對正常（健康）狀態(tài)的偏離。它來自個人的感受，這就是身體的病痛和各種功能的不正常。自解剖學(xué)和現(xiàn)代科學(xué)興起后，判斷有無疾病越來越取決于儀器和各種檢查手段。這些檢查手段之所以對判斷疾病有效，是因?yàn)榧膊”欢x為前述生命系統(tǒng)各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)對“正�！敝担顟B(tài)）的偏離。

這里存在一個至關(guān)重要的參照系，這就是“正�！敝担顟B(tài)），其是由何決定的？眾所周知，正常值乃是在健康的生命中測量到的內(nèi)穩(wěn)態(tài)值之統(tǒng)計平均數(shù)（或正常人體解剖中對器官和細(xì)胞形態(tài)及其排列方式的觀察）。為什么用統(tǒng)計平均代表正常值？因?yàn)閮?nèi)穩(wěn)態(tài)最重要的性質(zhì)在于它是一個吸引子，這樣只要對其每個時刻的實(shí)際值做測量，得到的平均值就是吸引子的穩(wěn)態(tài)。當(dāng)人體健康時，它有一確定的值，對它的偏離意味著內(nèi)穩(wěn)態(tài)（吸引子）的移動，這是內(nèi)穩(wěn)機(jī)制受擾動的結(jié)果，這樣得到的疾病定義當(dāng)然是對的。

如果把上述疾病的科學(xué)定義進(jìn)一步嚴(yán)格化，可以發(fā)現(xiàn)其中存在著兩個不同的正常標(biāo)準(zhǔn)。第一個正常值（狀態(tài)）是通過對多數(shù)健康人的測量值平均得到的。某人內(nèi)穩(wěn)態(tài)值較大地偏離了從大多數(shù)健康人那里測量得到的平均數(shù)，就被認(rèn)為患病了。另一種正常值（狀態(tài)）的定義方法是只對某個特定的、處于健康狀態(tài)的人進(jìn)行測量，并對由此得到的值作平均（或該人健康時的狀態(tài)）。當(dāng)該人內(nèi)穩(wěn)態(tài)不同于這個平均值時，便被視作患病了。

圖：瓦爾杰斯·蘇雷尼亞茨 《 圣埃奇米阿津教堂的隊(duì)列啟程 》

這里實(shí)際上存在著兩種不同的疾病定義。哪一種更準(zhǔn)確？毫無疑問是第二個。為什么？每一個特定的人，其生命系統(tǒng)有許多整體和部分的功能，保持這些功能和生命系統(tǒng)自身的存在需要一個內(nèi)穩(wěn)態(tài)的完全集。每一個內(nèi)穩(wěn)態(tài)都是一個吸引子，它的數(shù)值是這個人在不同時刻內(nèi)穩(wěn)態(tài)不同值的平均值，原則上該數(shù)值和其他人無關(guān)。某個人感覺到自己有病，通常是身體功能偏離了常態(tài)。這時做進(jìn)一步檢查，可能發(fā)現(xiàn)這個人內(nèi)穩(wěn)態(tài)的完全集和原來不一樣了。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)人的某些內(nèi)穩(wěn)態(tài)明顯偏離原有平均值（狀態(tài)）時，生命系統(tǒng)許多整體和局部功能發(fā)生變化，或其他內(nèi)穩(wěn)態(tài)亦會相繼偏離原有平均值，甚至于生命系統(tǒng)發(fā)生解體。我們將偏離前的值定義為“健康”。換言之，人的病痛感覺和功能異常界定都是個體化的，用于發(fā)現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)不正常的比較指標(biāo)，即該人內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集在日常的平均值，也是個體化的。換言之，既然“健康”的標(biāo)準(zhǔn)是徹底個體化的，“疾病”的定義當(dāng)然也應(yīng)該是個體化的。

然而，如果對每個人都定義一個對其有效的正常值，醫(yī)學(xué)似乎很難把握什么是疾病。為了給出疾病的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今日醫(yī)學(xué)用大多數(shù)健康人中測得內(nèi)穩(wěn)態(tài)值的平均值作為正常值，并認(rèn)為這個正常值和某一個人內(nèi)穩(wěn)態(tài)的正常值相同。也就是說，醫(yī)學(xué)和生理學(xué)、病理學(xué)一樣引入了“標(biāo)準(zhǔn)人”假定。標(biāo)準(zhǔn)人有標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，對它的偏離亦構(gòu)成“標(biāo)準(zhǔn)的”疾病（后文我們稱之為“可普遍化疾病”）。這樣一來，任何一個人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)值只要和標(biāo)準(zhǔn)人的值不同，就是不正常、有病。我們必須意識到，大多數(shù)健康人中測得內(nèi)穩(wěn)態(tài)平均值和某一個人內(nèi)穩(wěn)態(tài)正常值相同，這只是一個假定，雖然很多時候這兩者確實(shí)相同，但該假定并非永遠(yuǎn)成立。

這方面的典型例子是醫(yī)生經(jīng)常碰到的低血壓案例，某些人血壓正常的指標(biāo)比目前醫(yī)學(xué)規(guī)定的低得多。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)值，應(yīng)該算作有病，但這些低血壓者卻沒有任何不適。正如一位醫(yī)生所指出的：“當(dāng)他們的血壓從低血壓恢復(fù)到‘正常血壓’（如120/80mmHg±)時，理應(yīng)無何不適、更加身強(qiáng)體壯。但令人不解的是，她（他）們反而生病了，而其表現(xiàn)酷似高血壓，并且攝生治療只在夏天有效，春冬效果不佳，如果給予一定的抗高血壓藥物治療，使之血壓回復(fù)到原來的低血壓水平，則能產(chǎn)生良好的療效�！�

該醫(yī)生由此得到一個結(jié)論：無原因、無癥狀、與生俱來的低血壓是一種生理性現(xiàn)象（即體質(zhì)性低血壓），是由先天遺傳獲得的。其實(shí)，這位醫(yī)生碰到的恰恰是疾病的個體性。由于存在著大量偏離所有人平均值的健康狀態(tài)，近年來，人們開始意識到：一般只要這些狀態(tài)可以長期保持不變，即具有“強(qiáng)健性”，就不能認(rèn)為該人一定有病。于是醫(yī)學(xué)界開始區(qū)分強(qiáng)健的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，其指標(biāo)不正常，并非一定有病，而是可能生病。其實(shí)，只要堅持疾病的個體性定義，上述概念完全沒有必要。

系統(tǒng)醫(yī)學(xué)堅持疾病標(biāo)準(zhǔn)的個體性，它和今日醫(yī)學(xué)對疾病的定義有如下不同：第一，系統(tǒng)醫(yī)學(xué)所指某人內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離，指的是日常對這個人測量所得的平均值（狀態(tài)）的差異，而非對被認(rèn)為是健康的不同人的統(tǒng)計平均值的偏離；第二，對任何一個特定的個人，判別其是否“健康”，除了訴諸主觀感覺之外，關(guān)鍵在于其內(nèi)穩(wěn)態(tài)完全集能否長期維系。當(dāng)某人的某些內(nèi)穩(wěn)態(tài)相當(dāng)大地偏離由平時統(tǒng)計平均得到的“健康”值時，還必須看該人是否有生命系統(tǒng)的各種外部功能的異常變化以及它是否正在影響其他內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離，如果長時期看不到這種變化，則沒有理由認(rèn)為該人正處于“疾病”狀態(tài)。

系統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然強(qiáng)調(diào)內(nèi)穩(wěn)態(tài)正常值是個人化的，它不總是可以用多數(shù)人的統(tǒng)計平均來取代，但系統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不否定標(biāo)準(zhǔn)化疾病（普遍疾�。┑拇嬖凇Ｒ�?yàn)樵诖蠖鄶?shù)情況下，健康人中測得內(nèi)穩(wěn)態(tài)值之平均確實(shí)和一個人內(nèi)穩(wěn)態(tài)正常值相同。這樣，這兩種疾病的定義是一樣的。換言之，當(dāng)某一個人的某一個內(nèi)穩(wěn)態(tài)正常值和一群人相同時，該人內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離一定是對這群人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平均值的偏離。這時，這個人患的病可以普遍化，因?yàn)樗鼘σ蝗喝诉m用。我們稱這種病為可普遍化的疾病，或標(biāo)準(zhǔn)疾病。

這樣一來，疾病可以分成兩大類，一類是標(biāo)準(zhǔn)疾病（即可普遍化的）；另一類是個別性疾病，它只對患者成立，不可以普遍化，即對標(biāo)準(zhǔn)人不成立。換言之，在疾病個體化的前提下，當(dāng)某一個體疾病對一群人有效，該疾病才被認(rèn)為是可以普遍化的。也就是說，普遍疾病源于個體化疾病并滿足可普遍化條件。

析為基礎(chǔ)的“去除病因”治療不同，亦和基于概率論的“循證醫(yī)學(xué)”不同，存在著獨(dú)特的以系統(tǒng)調(diào)節(jié)藝術(shù)為特色的治療原則和相應(yīng)的醫(yī)療倫理。

本文系摘選自《治療、康復(fù)與面對死亡：系統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理》一書第三章節(jié)第3節(jié)。為便于閱讀，部分段落做了拆分和刪減，推文標(biāo)題為編者所擬，學(xué)術(shù)討論請以原文為準(zhǔn)。文中部分配圖來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系公眾號后臺刪除。

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