2026.03.31

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作者 |第一財經(jīng) 安然然

中國醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作將迎來操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》（下稱《實施細(xì)則》）將正式施行。作為2021年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的一部配套規(guī)章，《實施細(xì)則》對基金使用、監(jiān)督檢查、違法認(rèn)定、法律責(zé)任等內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)細(xì)化。

在3月31日國家醫(yī)保局舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長黃華波介紹，自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法治化進(jìn)程加快，但近些年實踐中出現(xiàn)一些具體問題，需要《實施細(xì)則》來加以明確。

“比如違法行為的認(rèn)定，仍需要進(jìn)一步細(xì)化?！彼硎?，“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”等概念需要統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)法尺度，近期曝光的全鏈條造假騙取生育津貼等案件也給違法行為的認(rèn)定提出了新的要求。

相較于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，《實施細(xì)則》更明確地列出了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個人等的欺詐騙保情形，回應(yīng)了醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的比較突出的典型問題。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，比如針對以“車接車送”“減免費用”“給好處費”“贈送米面油”等方式騙保的問題，《實施細(xì)則》明確定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務(wù)）等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥的，可以認(rèn)定為條例規(guī)定的“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”情形，被認(rèn)定為欺詐騙保。

為重點打擊倒賣“回流藥”，《實施細(xì)則》規(guī)定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，也可以認(rèn)定欺詐騙保。

“我們發(fā)現(xiàn)，有些藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去醫(yī)院開藥，一些醫(yī)生直接不看對方的任何個人信息，也不看有沒有委托證明，就直接開藥了，這就是屬于‘協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥’?！鳖櫂s指出。

他還提到，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的，可認(rèn)定存在以騙保為目的；參保人員將醫(yī)?；鹨呀?jīng)支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣的，屬于轉(zhuǎn)賣藥品行為。

《實施細(xì)則》還細(xì)化了常見的個人騙保有關(guān)情形。顧榮介紹，對個人提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實，獲得醫(yī)療救助、門診慢特病、異地長期居住人員、生育津貼等待遇，騙取醫(yī)療保障基金支出的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰；個人將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的，可以認(rèn)定存在以騙保為目的。

此外，為防止定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議來規(guī)避監(jiān)管，《實施細(xì)則》明確設(shè)置了退出定點前的檢查機(jī)制：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

微信編輯| 雨林

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