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2026《ADA指南》推動糖尿病治療理念迎來以患者結(jié)局為中心的范式轉(zhuǎn)變。

2025年底，美國糖尿病協(xié)會（ADA）《糖尿病醫(yī)學診療標準》（以下簡稱《ADA指南》）正式頒布，其中胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）的推薦意見迎來多項重要更新與細化——在2型糖尿病（T2D）合并心力衰竭、代謝相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）等復雜場景中給出精細化推薦，同時強化了用藥個體化、安全性監(jiān)測的實操指導。GLP-1RA憑借降糖、減重、護心、護腎、改善肝臟代謝的多重獲益，已成為糖尿病與代謝疾病綜合管理的核心藥物之一，本次指南更新進一步明確了其臨床定位與應用規(guī)范。本文結(jié)合指南原文及循證證據(jù)，系統(tǒng)解讀2026《ADA指南》中GLP-1RA的核心推薦意見，梳理臨床應用要點，助力各位同道將指南更新落地于日常診療，優(yōu)化患者長期預后。

適用人群拓展：突破傳統(tǒng)邊界，覆蓋多場景代謝管理需求

2026《ADA指南》打破了GLP-1RA在糖尿病治療中的傳統(tǒng)適用局限，將推薦范圍從T2D拓展至1型糖尿病（T1D）合并肥胖人群，并進一步細化了T2D合并多種并發(fā)癥時的優(yōu)先適用場景，實現(xiàn)了從“單純降糖”向“綜合代謝管理”的延伸。

在T1D合并肥胖的治療中，指南新增明確推薦（建議8.29）：對于存在肥胖的T1D成人患者，可應用GLP-1RA（推薦級別B）。這一推薦突破了以往GLP-1RA主要用于T2D的局限，其循證依據(jù)來自真實世界數(shù)據(jù)——此類藥物可幫助T1D患者有效減重、改善糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，且能顯著降低胰島素需求量。指南同時強調(diào)，啟動GLP-1RA治療前需權(quán)衡風險與獲益，告知患者減少胰島素劑量、酮體監(jiān)測的重要性，使用自動胰島素輸注（AID）系統(tǒng)者需調(diào)整設(shè)置；合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、MASH等并發(fā)癥的患者可優(yōu)先考慮，而有胃輕癱病史、近期發(fā)生酮癥酸中毒的患者則不建議啟用。

在T2D人群中，指南進一步細化了GLP-1RA的優(yōu)先適用場景。針對T2D合并心力衰竭（HF）患者，指南首次給出精細化選擇建議（推薦9.9a、9.9b）：對于合并T2D、肥胖及癥狀性射血分數(shù)保留型心衰（HFpEF）的患者，推薦使用葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）雙受體激動劑（推薦級別A），也可選擇已證實能改善心衰癥狀或減少心衰事件的GLP-1RA。這一推薦源于GLP-1RA的多重護心機制，尤其對肥胖相關(guān)HFpEF患者的癥狀改善、生活質(zhì)量提升具有明確獲益。針對T2D合并MASH的患者，指南推薦（9.12、9.13a）：合并超重或肥胖者，可考慮使用已證實對MASH有效的GLP-1RA作為減重輔助治療（推薦級別A）；經(jīng)活檢證實為MASH或肝纖維化高風險者，優(yōu)先選用GLP-1RA進行血糖管理（推薦級別A）。

同時，2026《ADA指南》延續(xù)并強化了GLP-1RA在T2D合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高風險人群、慢性腎?。–KD）人群中的推薦地位：已確診ASCVD或高風險的T2D患者，治療計劃應包括GLP-1RA等已證實能降低心血管事件的藥物（推薦等級A）；合并CKD[估算腎小球濾過率（eGFR） 20–60 mL/min/1.73m2]的T2D患者，應使用對該人群有益的鈉－葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）或GLP-1RA，透析患者可安全使用GLP-1RA以降低心血管風險（推薦等級C）。

臨床應用精細化：劑量滴定與聯(lián)合策略的個體化優(yōu)化

2026《ADA指南》對GLP-1RA的推薦，不僅拓展了適用人群，更聚焦臨床實操痛點，在劑量滴定、聯(lián)合治療、與其他藥物的差異化選擇等方面給出了精細化建議，強調(diào)“個體化平衡療效、獲益與耐受性”，為醫(yī)生臨床用藥提供明確指引。

在劑量滴定方面，指南新增推薦（建議8.20）：肥胖藥物治療的個體化劑量及劑量滴定應平衡療效、獲益與耐受性。具體而言，GLP-1RA的使用應遵循“起始于最低有效劑量、逐步遞增”的原則，劑量調(diào)整需依據(jù)患者耐受性與臨床應答，無需盲目追求最大劑量。逐步遞增可顯著提升耐受性、減少胃腸道反應，優(yōu)化用藥依從性，如司美格魯肽緩慢滴定可在不影響療效的前提下減少不良事件。同時，啟動GLP-1RA時需重新評估聯(lián)用降糖藥，尤其是磺脲類、胰島素等易致低血糖的藥物，必要時減量以規(guī)避風險。

在聯(lián)合治療方面，指南明確了用藥原則與禁忌：使用胰島素治療T2D時，建議與GLP-1RA聯(lián)合，以提升降糖效果、改善體重管理、降低低血糖風險，啟動或增加GLP-1RA劑量時需調(diào)整胰島素劑量（推薦等級A）；對于心血管或腎臟高風險的T2D患者，單藥治療未達目標時，可考慮SGLT2i與GLP-1RA聯(lián)合，二者作用機制互補，可產(chǎn)生協(xié)同保護效應，但需關(guān)注不良反應疊加風險。

在與SGLT2i的差異化選擇方面，指南給出清晰決策路徑：HFrEF（LVEF<40%）的T2D患者首選SGLT2i（推薦等級A）；HFpEF合并肥胖者優(yōu)先選擇GLP-1RA（推薦等級A），不伴肥胖者仍以SGLT2i為基礎(chǔ)；合并CKD者優(yōu)先使用SGLT2i，血糖控制不佳或需減重時可聯(lián)合GLP-1RA；合并ASCVD且需減重的患者，GLP-1RA更具優(yōu)勢。這一推薦避免了“一刀切”的用藥模式，貼合臨床個體化需求。

安全性與長期管理：筑牢臨床用藥底線，兼顧療效與依從性

2026《ADA指南》在強化GLP-1RA臨床應用推薦的同時，也重點強調(diào)了其安全性監(jiān)測與長期管理的重要性，結(jié)合不同人群特點給出針對性建議，助力醫(yī)生最大化藥物獲益、最小化不良反應風險。

在用藥監(jiān)測方面，2026《ADA指南》明確了規(guī)范化流程：GLP-1RA啟動后前3個月，至少每月評估1次有效性與安全性；3個月后調(diào)整為每季度1次。有效性評估核心為體重、HbA1c，合并并發(fā)癥者需同步監(jiān)測相關(guān)指標；安全性評估重點為低血糖、胃腸道反應、肝腎功能，特殊人群需專項監(jiān)測（如T1D患者監(jiān)測酮體）。指南特別指出，用藥3個月體重降幅＞5%且耐受性良好者建議長期維持；降幅＜5%者需綜合評估，必要時調(diào)整治療方案，避免治療惰性。

在不良反應處理方面，指南給出明確指引：胃腸道反應是初期最常見不良反應，多為輕中度且自限，可通過緩慢滴定、與食物同服減輕，癥狀加重時需減量或換藥；GLP-1RA單藥低血糖風險低，與胰島素等聯(lián)用時風險升高，需調(diào)整聯(lián)用藥物劑量，指導患者監(jiān)測血糖、隨身攜帶急救糖；T1D患者需警惕酮癥酸中毒，定期監(jiān)測酮體，出現(xiàn)相關(guān)癥狀立即停藥就醫(yī)；與SGLT2i聯(lián)用時，需關(guān)注不良反應疊加風險，加強患者教育。

在特殊人群安全管理方面，指南給出針對性建議：老年患者需評估肝腎功能、認知狀態(tài)等，優(yōu)先選擇耐受性好、劑量調(diào)整靈活的藥物，監(jiān)測容量狀態(tài)；腎功能不全患者中，GLP-1RA相對安全，需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量，終末期腎病患者需加強監(jiān)測；妊娠期及哺乳期患者不推薦使用，需更換為胰島素；有生育能力且未規(guī)范避孕者，需避免使用可能影響胎兒的藥物。

此外，2026《ADA指南》強調(diào)患者教育與多學科協(xié)作的重要性：T1D合并肥胖患者需通過多學科協(xié)作制定個體化方案，指導其掌握胰島素調(diào)整、酮體監(jiān)測等知識；所有使用GLP-1RA的患者，需接受營養(yǎng)與運動指導，強化體重管理效果，提升用藥依從性，同時盡量減少使用促進體重增加的藥物。

小結(jié)

2026《ADA指南》對GLP-1RA的推薦意見，圍繞“適用人群拓展、臨床應用精細化、安全管理規(guī)范化”三大核心維度實現(xiàn)重要更新。指南首次將GLP-1RA應用拓展至T1D合并肥胖人群，填補治療空白；在T2D人群中，細化了其在HF、MASH等復雜場景的適用邏輯，明確劑量滴定、聯(lián)合治療策略及安全監(jiān)測方案，貼合臨床實操。

對于臨床醫(yī)生而言，需結(jié)合患者具體情況制定個體化方案，既要讓符合條件的患者獲得充分獲益，也要堅守安全底線，做好不良反應監(jiān)測與處理。同時，加強多學科協(xié)作與患者教育，最大化GLP-1RA的綜合獲益。

本次指南更新體現(xiàn)了“以患者為中心”的循證醫(yī)學理念，反映了糖尿病診療從“單純降糖”向“綜合代謝管理”的發(fā)展趨勢。未來，隨著循證證據(jù)的積累，GLP-1RA的臨床應用將進一步拓展，期待各位同仁將指南更新轉(zhuǎn)化為臨床實踐，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的診療服務。

專家簡介

李鈳 主任醫(yī)師

• 醫(yī)學博士，教授，碩士生導師

• 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科副主任

• 哈佛醫(yī)學院訪問學者

• 重慶市中青年醫(yī)學高端人才

• 重慶市學術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選

• 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會全國青年委員

• 重慶市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 副會長

• 重慶市醫(yī)學會糖尿病學分會 委員兼秘書

• 重慶市醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會 甲狀腺學組 組長

• 重慶市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 生殖內(nèi)分泌學組 組長

• 主持國家和重慶市科研課題5項，發(fā)表論文40余篇

參考文獻：

American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Diabetes Care. 2026; 49(Suppl. 1): S1-S371.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”