引言

下脛腓聯(lián)合是一種纖維性關(guān)節(jié)，由強大的韌帶復(fù)合體維持穩(wěn)定，包括下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶和橫韌帶。慢性下脛腓聯(lián)合損傷指初始創(chuàng)傷后持續(xù)超過6個月的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可伴或不伴關(guān)節(jié)面不匹配。若未及時治療，患者會出現(xiàn)疼痛、不平路面行走困難及關(guān)節(jié)失穩(wěn)感。下脛腓聯(lián)合的完整性被破壞后，踝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)會發(fā)生改變，生理負荷分布失衡，還可能使關(guān)節(jié)易發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)性并發(fā)癥。慢性下脛腓聯(lián)合損傷可通過開放或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，臨床中常采用彈性固定進行治療，且已報道取得滿意的臨床療效。

本推文介紹一種新型下脛腓聯(lián)合固定術(shù)式技巧，將帶袢紐扣鋼板系統(tǒng)與纖維帶結(jié)合形成三重固定結(jié)構(gòu)，用于治療慢性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)。該固定結(jié)構(gòu)旨在模擬下脛腓聯(lián)合所有韌帶成分的生物力學(xué)功能，從而恢復(fù)接近解剖學(xué)狀態(tài)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

手術(shù)技術(shù)

患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊枕使小腿輕度內(nèi)旋，便于行外側(cè)縱行切口，充分暴露脛骨前后側(cè)。大腿根部上止血帶，充氣壓力至300毫米汞柱。

首先于外踝中心行外側(cè)縱行切口，若患肢此前植入鋼板螺釘，需先將其取出，隨后清除下脛腓聯(lián)合內(nèi)的瘢痕組織，清晰顯露關(guān)節(jié)復(fù)位標志，包括Tillaux結(jié)節(jié)、腓骨切跡以及脛腓骨軟骨面（奔馳征）。通過手法擠壓臨時維持關(guān)節(jié)復(fù)位，結(jié)合臨床評估與 X 線透視確認復(fù)位效果。

隨后植入2枚導(dǎo)針：第一枚從腓骨鉆入脛骨遠端前內(nèi)側(cè)，與踝關(guān)節(jié)呈輕度斜向，距踝關(guān)節(jié)約2厘米；第二枚位于第一枚近端2厘米處，同樣從腓骨鉆入脛骨前內(nèi)側(cè)，與關(guān)節(jié)線平行。在X線透視引導(dǎo)下，沿近端導(dǎo)針通道植入帶袢紐扣鋼板，模擬骨間膜的功能。

其次，于帶袢紐扣鋼板遠端平行或輕度斜向植入纖維帶，在其內(nèi)側(cè)用紐扣固定，外側(cè)以4.75毫米可吸收螺釘固定，固定位點距帶袢紐扣鋼板約2厘米，操作全程在X線透視下完成。該結(jié)構(gòu)模擬骨間韌帶，可在橫斷面對關(guān)節(jié)進行穩(wěn)定，防止腓骨外側(cè)移位。

接著，將纖維帶前側(cè)部分以4.75毫米可吸收螺釘錨定于Tillaux結(jié)節(jié)，后側(cè)部分以同規(guī)格可吸收螺釘固定于后踝。鉆孔時需精心規(guī)劃隧道方向并通過X線透視監(jiān)控，最大程度降低隧道交匯風(fēng)險。此固定方式下，纖維帶的前后部分分別模擬下脛腓前、后韌帶的功能。三重固定不僅可穩(wěn)定關(guān)節(jié)橫切面，還能限制其旋轉(zhuǎn)活動。最后逐層縫合切口，行加壓包扎。

▲圖示三重固定術(shù)操作步驟示意圖。（A）采用 2 枚導(dǎo)針臨時維持下脛腓聯(lián)合復(fù)位；第一枚導(dǎo)針從腓骨鉆入脛骨遠端前內(nèi)側(cè)，與踝關(guān)節(jié)呈輕度斜向，距踝關(guān)節(jié)約2cm；第二枚導(dǎo)針位于第一枚近端2cm處，從腓骨鉆入脛骨前內(nèi)側(cè)，與關(guān)節(jié)線平行。（B、C）沿近端導(dǎo)針通道植入紐扣鋼板，模擬骨間膜功能。（D、E）于紐扣鋼板遠端平行植入纖維帶，內(nèi)側(cè)以紐扣固定，外側(cè)以4.75mm可吸收螺釘固定，固定位點距紐扣鋼板約2cm。（F、G）纖維帶前側(cè)部分以4.75mm可吸收螺釘錨定于Tillaux結(jié)節(jié)，后側(cè)部分以同規(guī)格可吸收螺釘固定于后踝。（H-J）該固定構(gòu)型下，纖維帶的前后部分分別模擬下脛腓前、后韌帶的功能。

▲圖示下脛腓聯(lián)合復(fù)位與固定的X線透視影像。（A、B）通過手法擠壓下脛腓聯(lián)合導(dǎo)針植入實現(xiàn)下脛腓聯(lián)合臨時復(fù)位，隨后于踝關(guān)節(jié)面近端4cm處，與關(guān)節(jié)面平行，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)植入紐扣鋼板。（C、D）于紐扣鋼板遠端植入纖維帶，內(nèi)側(cè)以紐扣固定，外側(cè)以4.75mm可吸收螺釘固定，固定位點距縫合紐扣約2cm、距關(guān)節(jié)線約2cm。

▲圖示遠端固定的術(shù)中影像。（A）采用4.75mm可吸收螺釘將纖維帶中心部固定于腓骨。（B、C）纖維帶前側(cè)、后側(cè)部分分別錨定于Tillaux結(jié)節(jié)、后踝。（D）三重固定術(shù)完成后的最終術(shù)野影像。

▲圖示采用三重固定術(shù)治療后，下脛腓聯(lián)合復(fù)位的術(shù)后復(fù)查CT及X線影像。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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