春節(jié)檔（圖源 AI）

2023年，我們主筆發(fā)表了一個(gè)共識(shí)，名字叫做《含冰片中成藥臨床合理使用與藥學(xué)評(píng)價(jià)的專(zhuān)家共識(shí)》，之前在公眾號(hào)上也做過(guò)介紹。

發(fā)起這個(gè)共識(shí)的初衷，就是因?yàn)?，我們現(xiàn)在的中成藥安全性評(píng)價(jià)，過(guò)度依賴(lài)臨床試驗(yàn)證據(jù)，而嚴(yán)重忽視傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論認(rèn)識(shí)。這與國(guó)家“十四五”規(guī)劃中關(guān)于中藥臨床評(píng)價(jià)的三結(jié)合證據(jù)體系化認(rèn)識(shí)，是不相符的。

講臨床試驗(yàn)證據(jù)沒(méi)問(wèn)題，但過(guò)度依賴(lài)，就有問(wèn)題，就會(huì)形成大量的不確定性，就會(huì)忘記中醫(yī)藥理論和歷代臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的確定性認(rèn)識(shí)。也正是這種過(guò)度依賴(lài)，造成了現(xiàn)在很多中成藥說(shuō)明書(shū)的不良反應(yīng)項(xiàng)變成了“尚不明確”。

要解決這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)就是三結(jié)合的證據(jù)體系，好好研究和使用，三結(jié)合的證據(jù)體系。

今天，我們就來(lái)說(shuō)一個(gè)代表性中藥，冰片。

冰片是一個(gè)非常好的中藥，但用得好，才是真的好；用得不好，就是真的不好。所以，人類(lèi)怎么使用冰片，是冰片發(fā)揮好作用還是不好作用的，決定性因素。

注意，把上面這句話里的冰片，換成菜刀、汽車(chē)、人工智能等任何一個(gè)概念，都適用。因?yàn)樗鼈兌际侨祟?lèi)用來(lái)改變生存狀態(tài)的工具。

合理使用中藥與不合理使用中藥（圖源 AI）

簡(jiǎn)單來(lái)看，冰片是一個(gè)開(kāi)竅藥，《中國(guó)藥典》記載的功效是“開(kāi)竅醒神，清熱止痛。用于熱病神昏、驚厥，中風(fēng)痰厥，氣郁暴厥，中惡昏迷，胸痹心痛，目赤，口瘡，咽喉腫痛，耳道流膿”。換句話說(shuō)，這是一個(gè)急危重癥用藥。這個(gè)中藥，在很多中成藥里都有。

那么，這些含有冰片中成藥的安全性，怎么評(píng)價(jià)呢？

按照過(guò)度依賴(lài)臨床試驗(yàn)證據(jù)的思路，那就看臨床試驗(yàn)結(jié)果唄。有試驗(yàn)的，試驗(yàn)結(jié)果顯示治療組不良反應(yīng)發(fā)生更多的，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，那就是安全性差唄。如果有試驗(yàn)，且治療組與對(duì)照組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，那就是安全性好唄。如果沒(méi)有做試驗(yàn)的，那就是尚不明確唄。

其實(shí)呢，這樣描述結(jié)論是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，在這個(gè)結(jié)論前面，需要加個(gè)定語(yǔ)，那就是：在具有本臨床試驗(yàn)人群特點(diǎn)（限定范圍）的人群中、在本臨床試驗(yàn)用藥方法（限定范圍）的用藥時(shí)，在不能有任何本臨床試驗(yàn)沒(méi)有涉及的混雜因素條件下（不能有未涉及的疾病、用藥、飲食生活特點(diǎn)等等），本臨床試驗(yàn)結(jié)果可以參考。

嗯，這就比較嚴(yán)謹(jǐn)了。

但是，在這個(gè)過(guò)度依賴(lài)臨床試驗(yàn)證據(jù)的思路里，嚴(yán)重忽視了傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與歷代臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)。例如，傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論認(rèn)為，開(kāi)竅藥應(yīng)該用在竅閉證上，沒(méi)有竅閉狀態(tài)的不應(yīng)該用。錯(cuò)誤使用冰片帶來(lái)的藥害，就是耗散氣血。又如，歷代臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也有描述，《本草正》說(shuō)，冰片內(nèi)服宜少而暫，多則走散真氣，大能損人。《中華本草》說(shuō)，氣血虛者慎服。

要想了解更多更詳細(xì)內(nèi)容，可以參看共識(shí)原文，共21條。

但是，上次的共識(shí)側(cè)重點(diǎn)是含冰片中成藥的共性問(wèn)題，并不涉及含冰片中成藥的個(gè)性特點(diǎn)。也就是說(shuō)，雖然含冰片中成藥都有冰片帶來(lái)的耗散氣血風(fēng)險(xiǎn)，但不同中成藥的風(fēng)險(xiǎn)高低不一樣。這一點(diǎn)，我們也在共識(shí)最后明確寫(xiě)了出來(lái)。

這個(gè)問(wèn)題，就是今天介紹的這篇文章的立意。采用定性定量相結(jié)合的方法，來(lái)評(píng)價(jià)不同的含冰片中成藥的安全風(fēng)險(xiǎn)，更準(zhǔn)確的說(shuō)，是與冰片耗散氣血相關(guān)的安全風(fēng)險(xiǎn)。

這篇文章的作者，也是我們的學(xué)員，來(lái)自四川省人民醫(yī)院的魏小涵。

文章截圖

怎么定量呢？

主要是看冰片含量，通過(guò)投料量計(jì)算理論上每一片（粒、丸等）藥品中的冰片含量，然后折算每日的服藥量。按照《中國(guó)藥典》規(guī)定的0.15-0.3g的成人每日用量范圍，將＜0.15g的定為低風(fēng)險(xiǎn)，0.15-0.3g的定為中風(fēng)險(xiǎn)，將高于0.3g的定為高風(fēng)險(xiǎn)。

這樣，就從冰片內(nèi)服日用量角度，進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的初步劃分。當(dāng)然，這是基于投料量的估算數(shù)值，但也有一定的參考意義。

怎么定性呢？

主要是看組方配伍。很簡(jiǎn)單的思路，冰片是一個(gè)開(kāi)竅藥，如果再配伍一個(gè)開(kāi)竅藥，那么開(kāi)竅藥帶來(lái)的耗散氣血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)升高。如果再配伍一個(gè)補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥，那么開(kāi)竅藥帶來(lái)的耗散氣血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低。

次要是看不良反應(yīng)文獻(xiàn)。也是很簡(jiǎn)單的思路，在隨機(jī)、均勻的真實(shí)用藥背景和文獻(xiàn)發(fā)表環(huán)境下，有公開(kāi)的不良反應(yīng)案例報(bào)道的中成藥，證明這種風(fēng)險(xiǎn)更加確實(shí)，更應(yīng)該加以關(guān)注。所以，對(duì)于此類(lèi)中成藥進(jìn)行升級(jí)。

按照這個(gè)思路，所有的含冰片中成藥，都可以在耗散氣血這件事上，分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)。下面，我們給大家展示一下這個(gè)結(jié)果。

含冰片中成藥安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)結(jié)果（部分）

這只是一部分結(jié)果，還有一些結(jié)果未列出，大家可以去看原文。從這個(gè)結(jié)果里，我們就能得到一些啟發(fā)。

第一，高風(fēng)險(xiǎn)和中等風(fēng)險(xiǎn)含冰片中成藥，不宜長(zhǎng)期服用，超過(guò)4周的連續(xù)用藥都應(yīng)該再次評(píng)估必要性，已經(jīng)出現(xiàn)胃腸道刺激和氣血虛證表現(xiàn)的連續(xù)用藥，都應(yīng)該立刻調(diào)整治療方案。尤其是以冠心病為適應(yīng)癥的含冰片中成藥，更容易長(zhǎng)期服用，所以更需要注意這一點(diǎn)。

第二，很多含冰片中成藥的說(shuō)明書(shū)用法用量都是一個(gè)范圍。例如，一次2粒，一日1-3次。又如，一次4-6丸，一日3次。這個(gè)用法用量怎么選擇呢？注意，急性期可以用范圍內(nèi)最大量，但是，如果長(zhǎng)期服用，從安全性角度看，最好選范圍內(nèi)最小量。

第三，這個(gè)表里列出的只是冰片為主的耗散氣血風(fēng)險(xiǎn)，不能作為其他非冰片中藥的安全風(fēng)險(xiǎn)提示，例如朱砂、雄黃等。所以，這里的低風(fēng)險(xiǎn)是特指的低風(fēng)險(xiǎn)。也提示我們，中成藥的安全評(píng)價(jià)一定是多維度的、多因素的，考慮問(wèn)題，要盡可能全面。

所謂，長(zhǎng)莫長(zhǎng)于博謀。

希望大家能夠關(guān)注含冰片中成藥的安全性問(wèn)題，尤其是慢性病長(zhǎng)期服藥的耗散氣血風(fēng)險(xiǎn)。所謂溫水煮青蛙，在合理用藥上，大家要提高警惕，多多關(guān)注傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的安全提示。