《嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期管理專家共識(shí)（2025版）》要點(diǎn)解析

嗜鉻細(xì)胞瘤作為起源于腎上腺髓質(zhì)的少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因過量分泌兒茶酚胺可引發(fā)嚴(yán)重高血壓及多系統(tǒng)并發(fā)癥，其手術(shù)治療一直被視為高風(fēng)險(xiǎn)操作。

一、共識(shí)核心定位與制定背景

嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病率低但病理生理機(jī)制復(fù)雜，圍術(shù)期易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、高血壓危象等嚴(yán)重并發(fā)癥，既往缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡、機(jī)器人等微創(chuàng)技術(shù)的普及，傳統(tǒng)圍術(shù)期管理模式已難以適配新型手術(shù)的需求。《共識(shí)》核心目標(biāo)在于規(guī)范臨床流程，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提升疾病整體醫(yī)療管理水平，為泌尿外科、內(nèi)分泌科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作提供統(tǒng)一的遵循依據(jù)。

二、圍術(shù)期管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備的充分性直接決定手術(shù)成敗，《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）為核心，實(shí)施全方位評(píng)估與干預(yù)。在團(tuán)隊(duì)構(gòu)建方面，需整合泌尿外科、內(nèi)分泌科、麻醉科、ICU等專業(yè)力量，全面記錄患者癥狀表現(xiàn)、瘤體大小與位置、合并癥及特殊情況（如妊娠、先天畸形），通過影像學(xué)3D重建等技術(shù)精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)難度。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血漿游離甲氧基腎上腺素（MNs）為首選診斷指標(biāo)，采血前需停用三環(huán)類抗抑郁藥、鈣通道阻滯劑等干擾藥物，患者需空腹8小時(shí)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、咖啡因及酪胺類食物（如豆制品、奶酪、腌制肉類），采樣前至少休息30分鐘以確保結(jié)果準(zhǔn)確性；24小時(shí)尿兒茶酚胺留取則需嚴(yán)格遵循“避光保存、添加防腐劑、定時(shí)完整收集”原則，標(biāo)簽需明確標(biāo)注關(guān)鍵信息。

藥物準(zhǔn)備是術(shù)前管理的核心，酚芐明作為非選擇性α受體阻滯劑為首選藥物，成人初始劑量5~10mg，每日2~3次，最大劑量不超過60mg/d，兒童則按體重或體表面積個(gè)體化給藥，術(shù)前均需連續(xù)服藥2~4周，若血壓、心率未達(dá)標(biāo)，可在評(píng)估患者耐受度后適當(dāng)延長至6周；酚芐明常見不良反應(yīng)為體位性低血壓、鼻塞，若出現(xiàn)嚴(yán)重體位性低血壓，可減少單次劑量或延長用藥間隔，同時(shí)指導(dǎo)患者緩慢變換體位。若患者不耐受酚芐明，可選用多沙唑嗪、硝苯地平等替代藥物，高血壓危象時(shí)可靜脈泵入烏拉地爾。β受體阻滯劑（如美托洛爾）需在α受體阻滯劑使用3~7天、血壓初步控制后啟用，避免單獨(dú)使用誘發(fā)心功能不全，初始劑量12.5mg每日2次，根據(jù)心率調(diào)整。藥物準(zhǔn)備充分的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：血壓波動(dòng)在120±10/80±10mmHg、心率70~90次/min，陣發(fā)性高血壓發(fā)作減少，體重增加且血細(xì)胞比容<45%，血糖控制良好。飲食方面，推薦術(shù)前適度高鈉（>5g/d）、高蛋白飲食以擴(kuò)容，減少低血壓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證足量液體攝入（心衰、腎不全患者除外），術(shù)前可進(jìn)行腸道準(zhǔn)備預(yù)防便秘。

（二）圍術(shù)期指標(biāo)精準(zhǔn)管理

血壓與血流動(dòng)力學(xué)管理是貫穿圍術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前需每日至少2次測(cè)量血壓（定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)），必要時(shí)行臥立位監(jiān)測(cè)，患者從臥位轉(zhuǎn)為立位后1分鐘和3分鐘測(cè)量，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg提示立位低血壓，需做好防跌倒預(yù)案。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)中因氣管插管、瘤體分離等操作易誘發(fā)兒茶酚胺大量釋放，需提前備足血管活性藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素）、降壓藥物（硝普鈉、酚妥拉明、鈣通道阻滯劑）及抗心律失常藥物，根據(jù)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（≥3分為高風(fēng)險(xiǎn)）備血，復(fù)雜病例提前建立中心靜脈通路。

關(guān)鍵操作期管理：氣管插管、分離瘤體粘連、按壓瘤體、離斷腫瘤主要血供及腎上腺中央靜脈等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，麻醉科實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓，手術(shù)團(tuán)隊(duì)與麻醉科同步溝通，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物泵入速度，避免血壓急升驟降（如瘤體刺激時(shí)快速降壓，血供離斷后及時(shí)升壓）。

特殊監(jiān)測(cè)：對(duì)于瘤體較大、與重要臟器粘連緊密、合并心肺基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)外周灌注指數(shù)、血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整通氣參數(shù)與容量補(bǔ)充方案，預(yù)防心力衰竭、組織缺氧。

蘇醒期管理：手術(shù)結(jié)束后，在復(fù)蘇室觀察至少30分鐘，術(shù)后血壓需較術(shù)前平穩(wěn)下降20~30mmHg，避免器官灌注不足，無明顯心律失常、呼吸異常后，再轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房，高?；颊咿D(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。

血糖管理方面，由于兒茶酚胺抑制胰島素分泌及手術(shù)應(yīng)激，54.17%~78%的患者術(shù)前存在繼發(fā)性高血糖，而術(shù)后約43%的患者可能出現(xiàn)低血糖，尤其麻醉未蘇醒時(shí)不易識(shí)別?！豆沧R(shí)》推薦圍術(shù)期采用寬松控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹或餐前血糖8~10mmol/L，餐后2小時(shí)或任意時(shí)點(diǎn)血糖8~12mmol/L，以血糖10mmol/L作為干預(yù)起始點(diǎn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者采用床旁快速血糖儀監(jiān)測(cè)，使用血管加壓藥者則通過動(dòng)脈/靜脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，接受靜脈營養(yǎng)的患者可按胰島素∶葡萄糖=1∶4的比例添加胰島素并動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)需制定低血糖應(yīng)急預(yù)案，患者隨身備好巧克力、糖果等，出現(xiàn)饑餓感、頭暈、意識(shí)模糊等癥狀時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。

容量與電解質(zhì)平衡管理同樣重要，術(shù)前通過體重、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT<4.5s）評(píng)估容量狀態(tài)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)出入量與電解質(zhì)，尤其關(guān)注低血鉀（兒茶酚胺促使鉀內(nèi)流導(dǎo)致），及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌肉無力、心律失常等癥狀并補(bǔ)鉀處理。

（三）并發(fā)癥防控與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

《共識(shí)》對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥的識(shí)別與處理提出明確要求，強(qiáng)調(diào)泌尿?qū)？谱o(hù)士需具備識(shí)別高血壓危象、腎上腺危象等?？撇l(fā)癥的能力。高血壓危象表現(xiàn)為血壓驟升超過180/110mmHg，伴心腦腎靶器官功能不全，發(fā)生率約10%，需立即建立雙靜脈通路，泵入硝普鈉、酚妥拉明等降壓藥物，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓；腎上腺危象多發(fā)生于術(shù)后，因腎上腺缺血損傷導(dǎo)致，表現(xiàn)為胸悶、血壓下降、高熱、惡心嘔吐等，需及時(shí)予氫化可的松治療。

感染預(yù)防方面，外科手術(shù)部位感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染為常見院內(nèi)感染類型。術(shù)前指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練、戒煙，手術(shù)前一晚全身淋浴，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)后抬高床頭30°，盡早下床活動(dòng)，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，霧化吸入稀釋痰液。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防重點(diǎn)在于盡早拔除導(dǎo)尿管，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，使用抗返流尿袋，避免不必要的管路分離。此外，患者臥床期間需用Braden量表評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間長、出血量大者采用術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，定時(shí)翻身并使用減壓設(shè)備。

對(duì)于失血性休克，術(shù)后需密切觀察引流管，若引流量>100mL/h且持續(xù)3小時(shí)以上，或引流液為鮮紅色、伴心率增快、血壓下降，需立即通知醫(yī)生，加快輸液、使用止血藥物，做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。同時(shí)，針對(duì)心腦血管意外、跌倒等意外事件，需制定標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程并定期演練，啟動(dòng)多學(xué)科綠色通道協(xié)作。

（四）心理干預(yù)與終身隨訪

嗜鉻細(xì)胞瘤病程長、癥狀重且具有遺傳性，患者焦慮發(fā)生率高達(dá)25%~78%，《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)術(shù)前采用SAS、SDS、GAD-7等量表進(jìn)行焦慮篩查，識(shí)別潛在心理問題。實(shí)施以患者為中心的心理護(hù)理，根據(jù)患者文化層次選擇合適溝通方式，全面告知治療信息，優(yōu)化病室環(huán)境，減少儀器噪音，必要時(shí)使用抗焦慮藥物與助睡眠藥物。術(shù)中保護(hù)患者隱私，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，及時(shí)溝通手術(shù)情況與預(yù)后，爭取家庭與社會(huì)支持。

隨訪管理方面，我國嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率約13.3%，《共識(shí)》推薦患者終身隨訪，出院后2~6周自測(cè)血壓，遵醫(yī)囑定期行生化指標(biāo)、超聲、MRI或CT檢查，評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后高血壓未緩解者可能合并原發(fā)性高血壓，需規(guī)律服用降壓藥物，同時(shí)指導(dǎo)患者做好用藥管理，調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式，提升自我管理能力。

三、共識(shí)創(chuàng)新亮點(diǎn)

《共識(shí)》的創(chuàng)新之處在于：一是證據(jù)體系完善，整合了最新中外文文獻(xiàn)，采用嚴(yán)格的證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度，關(guān)鍵措施如MDT評(píng)估、α受體阻滯劑使用等均為A級(jí)推薦，可信度高；二是適配新型手術(shù)技術(shù)，針對(duì)腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)模式優(yōu)化圍術(shù)期流程，明確監(jiān)測(cè)重點(diǎn)；三是強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與多模式管理，健康教育結(jié)合口頭講解、視頻演示等多種形式，藥物劑量、液體管理根據(jù)患者耐受度動(dòng)態(tài)調(diào)整；四是覆蓋全周期照護(hù)，從術(shù)前準(zhǔn)備延伸至術(shù)后康復(fù)與終身隨訪，兼顧生理與心理需求。