引言

踝關節(jié)骨折占成人骨折病例的比例高達10%，這類骨折常需手術治療以預防遠期創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎的發(fā)生。Pilon型踝關節(jié)骨折是其中最復雜的類型之一，通常并發(fā)癥發(fā)生率較高。當足部處于中立位時，單純的壓縮力會導致脛骨關節(jié)面中央壓縮型骨折。傳統(tǒng)治療方法為切開復位內固定術，該術式需較大切口且軟組織剝離較多。對于中央凹陷部位，傳統(tǒng)開放手術難以顯露，尤其是在脛骨前皮質完整的情況下；若骨折延伸至脛骨遠端骨干，可能還需擴大手術切口。隨著微創(chuàng)手術技術的近期發(fā)展，此類骨折可通過關節(jié)鏡下治療。

本公眾號介紹一種采用關節(jié)鏡結合Jail螺釘技術的全經(jīng)皮入路方法，用于治療該類型損傷。

術前評估

對于高能量創(chuàng)傷患者，應按照標準創(chuàng)傷處理流程進行救治。患者病情穩(wěn)定后，需詳細采集病史以明確創(chuàng)傷機制，并進行初步和二次創(chuàng)傷評估，排查合并損傷。同時需對下肢及背部進行體格檢查，確認是否存在其他關聯(lián)損傷。僅通過X線平片通常難以清晰評估中央壓縮情況，因此手術規(guī)劃時通常需行計算機斷層掃描（CT）檢查。需重點關注骨折碎片數(shù)量及干骺端骨缺損程度；若軟組織條件較差，可能需采用外固定架臨時固定制動。

▲圖示術前X線片：正位（A）及側位（B）。所示為脛骨關節(jié)面中央凹陷型Pilon骨折，伴輕度粉碎，骨折延伸至脛骨遠端1/3處；腓骨完整，踝關節(jié)對位良好；中央凹陷骨折塊以星號標記。（C）圖示病例標注為“R”（右側）。

手術技術

手術適應證

本技術的適應證包括：關節(jié)內骨粉碎程度輕（≤3塊碎片）、急性骨折、干骺端骨缺損少。術中可同時進行關節(jié)鏡下其他操作，包括微骨折術或韌帶相關手術。軟組織條件欠佳的患者應考慮采用微創(chuàng)手術入路。手術醫(yī)生需具備豐富的踝關節(jié)關節(jié)鏡操作及骨折處理經(jīng)驗。

患者體位

患者取仰臥位，患側髖部下方墊沙袋。采用氣動大腿止血帶，以保證踝關節(jié)關節(jié)鏡操作時術野無血、視野清晰。使用2.7mm 30°關節(jié)鏡，生理鹽水灌注壓力設置為50mmHg，整個手術過程中不使用牽引裝置。

入路建立

采用標準踝關節(jié)前內側及前外側入路。前內側入路位于脛骨前肌腱內側、關節(jié)平面處；前外側入路位于第三腓骨肌腱外側，兩者可互換作為觀察入路和操作入路。必要時可增加額外入路，但通常無需額外建立。

手術操作

若骨折延伸至脛骨遠端干骺端，應先固定干骺端骨折，再進行關節(jié)內復位?？山?jīng)皮放置復位鉗或尖頂推壓器，對脛骨前表面骨折進行復位，通過X線平片確認復位效果。沿垂直于骨折線方向，從前向后植入1枚2.0mm克氏針，隨后以該克氏針為導針，植入帶墊圈的5.0mm空心半螺紋拉力螺釘固定骨折。螺釘數(shù)量根據(jù)骨折大小而定，優(yōu)選2枚以上螺釘，以獲得更好的旋轉控制效果。

踝關節(jié)鏡操作

按標準方式建立前內側及前外側入路，使用關節(jié)鏡刨削器清理血腫，以改善視野。根據(jù)凹陷骨折塊的位置，兩個入路均可作為觀察入路或器械操作入路。本圖示病例中，以前內側入路作為觀察入路，可清晰觀察到骨折線及凹陷骨折塊。通過前外側入路，將角度導向器放置于凹陷骨折塊下方，經(jīng)導向器以順行方式植入1枚1.6mm克氏針，自脛骨遠端內側向近端植入至關節(jié)線上方至少1cm處。克氏針的植入點需足夠高，以保證后續(xù)可通過相對垂直的入路抬起凹陷骨折塊。需通過關節(jié)鏡及透視檢查確認克氏針位置，隨后移除導向器，在透視引導下，沿克氏針用4.9mm空心鉆頭鉆孔，鉆孔深度至關節(jié)線上方至少1cm處。鉆孔過程中，需用止血鉗夾住克氏針近端，防止克氏針進一步向關節(jié)內移位。

▲圖示術前計算機斷層掃描（CT）圖像：（A）軸位切面；（B）矢狀位切面。所示為脛骨關節(jié)面中央凹陷骨折塊（*），伴輕度粉碎及臺階樣移位，脛骨遠端關節(jié)面無明顯移位或骨缺損。

隨后通過骨隧道植入4mm骨頂棒（骨tamp器），抬起凹陷骨折塊，可手動操作或輕輕錘擊完成。通過關節(jié)鏡及透視檢查確認復位效果。之后，在關節(jié)面正上方水平，經(jīng)皮從前向后、從內向外植入多枚2.0mm克氏針，維持骨折復位并作為后續(xù)操作的導針。骨隧道內填充自體骨移植物或人工骨替代材料，以進一步支撐復位后的骨折塊。本圖示病例中，采用可注射骨替代材料進行填充。植入多枚5.0mm空心拉力螺釘，通過Jail技術構建筏式螺釘結構固定骨折。螺釘數(shù)量根據(jù)骨折類型而定，優(yōu)選4枚及以上螺釘，以形成Jail螺釘構型。術后指導患者6周內避免負重，6周后可開始在監(jiān)護下逐步進行耐受負重訓練。

▲圖示關節(jié)鏡下骨折圖像：以前內側入路作為觀察入路，可見中央凹陷骨折塊伴明顯臺階樣移位，凹陷骨折塊前方亦可見骨折間隙，與CT檢查結果一致。從后外側入路置入關節(jié)鏡探針（紅色*），評估骨折間隙。

▲圖示以前內側入路作為觀察入路，通過前外側入路將角度導向器放置于凹陷骨折塊下方（T：導向器尖端）。

▲圖示術中透視圖像，顯示通過導向器建立隧道（紅色*標記），黃色箭頭標記凹陷骨折塊。以前內側入路作為觀察入路，1枚1.6mm克氏針經(jīng)導向器以順行方式自脛骨遠端內側植入至關節(jié)線上方至少1cm處?？耸厢樀闹踩朦c需足夠高，以保證后續(xù)可通過相對垂直的入路抬起凹陷骨折塊；后續(xù)鉆孔過程中避免穿透關節(jié)。

▲圖示通過骨隧道植入4mm頂棒，抬起凹陷骨折塊。抬起過程中需注意避免穿透關節(jié)，需在關節(jié)鏡直視下評估復位效果。頂棒的植入點需足夠高，以保證可通過直接軌跡抬起骨折塊。通過隧道注入可注射骨替代材料，支撐骨折復位。

▲圖示固定后關節(jié)鏡圖像：以前內側入路作為觀察入路，骨折間隙及臺階樣移位已糾正。

▲圖示固定后透視圖像：（A）正位；（B）側位；（C）脛骨采用多枚空心螺釘通過Jail技術固定，術前需規(guī)劃螺釘軌跡，確保螺釘位置最佳且骨折塊獲得足夠加壓，此前凹陷的關節(jié)面骨折塊已抬起，關節(jié)面平整，可見骨替代材料（*）；（D）術后隨訪X線平片顯示骨折愈合良好，骨折塊無再次凹陷。

本技術的優(yōu)勢

可直接觀察關節(jié)內復位情況，骨折復位過程中軟組織剝離較少；通過穿刺切口即可完成脛骨關節(jié)面固定，最大限度減少骨膜剝離，保留骨血供；美容效果更佳；必要時可同時進行其他關節(jié)內操作。隨著手術經(jīng)驗的積累，由于剝離操作減少，整體手術時間也可縮短。

本技術可能存在的缺點

單純依靠螺釘固定可能導致固定不牢固，因此建議患者骨質量良好。若術中遇到復位困難或固定不牢固的情況，應轉為開放手術，并增加鋼板固定。

表1 優(yōu)缺點

優(yōu)點

缺點

軟組織剝離少

可能存在固定不牢固

可直接觀察關節(jié)內復位情況

無法處理嚴重骨缺損

可同時處理關節(jié)內病變

可能存在復位不充分

無需建立大型骨窗

學習曲線較陡峭

美容效果更佳

手術時間可能縮短

表2 注意事項及潛在風險

注意事項

潛在風險

使用尖端較細的導向器，便于關節(jié)內放置

隧道建立過程中避免穿透關節(jié)

患者骨質量需良好

螺釘數(shù)量不足可能導致復位丟失

需結合Jail技術，精心規(guī)劃螺釘位置

粉碎性骨折或骨質量較差者不建議使用

始終通過透視確認鉆頭位置及深度

鉆孔過程中克氏針移位可能導致關節(jié)穿透

隧道需采用相對垂直的軌跡，以便頂棒抬起骨折塊

使用骨替代材料或骨移植物支撐復位

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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