引言

尼帕病毒（NiV）是一種能夠引起致命性腦炎的新發(fā)人畜共患病病原體，屬于副粘病毒科，是流行于東南亞和西太平洋地區(qū)的地方性病原體。尼帕病毒是一種RNA病毒，于1999年馬來(lái)西亞養(yǎng)豬場(chǎng)工人中暴發(fā)病毒性腦炎后首次分離。馬來(lái)西亞的暴發(fā)源于一次病毒溢出事件，即尼帕病毒從其主要的天然宿主果蝠傳播到豬，隨后傳播給人類(lèi)。它與另一種可引起腦炎的副粘病毒——亨德拉病毒相似。然而，與亨德拉病毒不同，尼帕病毒已報(bào)告存在人際傳播，在英國(guó)被列為空氣傳播的高后果傳染病。它可通過(guò)其主要的天然宿主果蝠、中間動(dòng)物媒介以及人際傳播進(jìn)行傳播。

近年來(lái)，尼帕病毒腦炎暴發(fā)已發(fā)生在馬來(lái)西亞、新加坡、菲律賓、印度和孟加拉國(guó)，最近在印度西孟加拉邦發(fā)生暴發(fā)式疫情。這些暴發(fā)報(bào)告了極高的病死率，且迄今為止尚無(wú)疫苗或治療管理方案可用。結(jié)合其非特異性表現(xiàn)，尼帕病毒腦炎是一種不應(yīng)被漏診的、具有挑戰(zhàn)性的診斷，對(duì)于從流行地區(qū)返回的患者尤需警惕。提高對(duì)尼帕病毒流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和感染風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，對(duì)于識(shí)別和管理該病在非流行地區(qū)的潛在暴發(fā)至關(guān)重要。

一、流行病學(xué)與傳播風(fēng)險(xiǎn)因素

狐蝠是尼帕病毒的天然宿主。它們廣泛分布于南半球，在非洲西部和馬達(dá)加斯加以及東南亞的狐蝠種群中均發(fā)現(xiàn)了尼帕病毒血清陽(yáng)性。尼帕病毒首次暴發(fā)在馬來(lái)西亞和新加坡報(bào)告后，進(jìn)一步的暴發(fā)發(fā)生在孟加拉國(guó)、印度和菲律賓。值得注意的是，孟加拉國(guó)自2001年以來(lái)幾乎每年都有季節(jié)性尼帕病毒暴發(fā)。從尼帕病毒流行地區(qū)返回的旅行者，或來(lái)自已知存在血清陽(yáng)性蝙蝠種群的地區(qū)，若出現(xiàn)腦炎癥狀，應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)。

攜帶尼帕病毒的蝙蝠會(huì)在成熟果樹(shù)中覓食，在孟加拉國(guó)，它們經(jīng)常從椰棗樹(shù)汁收集容器中飲水。食用這些受污染的食物以及直接接觸蝙蝠分泌物可導(dǎo)致人類(lèi)患病?；蛘?，接觸有癥狀的中間宿主動(dòng)物，如豬、馬、狗和貓，也可能導(dǎo)致人類(lèi)感染。尼帕病毒已從感染者的尿液和呼吸道樣本中分離出來(lái)，在家庭和醫(yī)院環(huán)境中均報(bào)告了通過(guò)呼吸道飛沫進(jìn)行的人際傳播。

因此，對(duì)于從尼帕病毒流行地區(qū)出現(xiàn)腦炎的患者，需要考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：與果蝠（如爬樹(shù)或前往農(nóng)村地區(qū)）或已知中間宿主（如豬）的密切接觸；與確診或疑似尼帕病毒人類(lèi)病例的接觸；以及食用生椰棗汁或在地上撿拾的水果。

二、臨床表現(xiàn)

腦炎通常表現(xiàn)為伴有神經(jīng)系統(tǒng)改變的發(fā)熱性疾病，包括驚厥、無(wú)力、混亂和神經(jīng)精神癥狀?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)非特異性癥狀，尼帕病毒暴發(fā)的病例報(bào)告表明，大多數(shù)患者表現(xiàn)為非特異性癥狀，常見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛、呼吸道和胃腸道癥狀。特別是，孟加拉國(guó)和印度的暴發(fā)與馬來(lái)西亞暴發(fā)相比，顯示出更頻繁和嚴(yán)重的呼吸道受累。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在所有報(bào)告的病例系列中都很常見(jiàn)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為意識(shí)水平下降和突出的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括腦干功能障礙體征、行為障礙、肌陣攣和癲癇發(fā)作。暴露于尼帕病毒后的潛伏期可從數(shù)天到數(shù)月不等，平均少于2周。一旦進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大體病理學(xué)顯示尼帕病毒通過(guò)血管炎引起的播散性血栓形成和直接神經(jīng)元感染的雙重機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)元損傷。這導(dǎo)致嚴(yán)重的腦炎，可急性或亞急性發(fā)展為遲發(fā)性腦炎（后者為尼帕病毒所特有，由于暴露可能發(fā)生在數(shù)月前而難以診斷）。

據(jù)報(bào)道，尼帕病毒還存在一種獨(dú)特的臨床綜合征——復(fù)發(fā)性腦炎，即在從有癥狀的初次感染中恢復(fù)數(shù)月甚至數(shù)年后，腦炎再次復(fù)發(fā)。一個(gè)包含160名患者的病例系列顯示，超過(guò)10%的尼帕病毒患者患有腦炎復(fù)發(fā)或遲發(fā)性腦炎，這闡明了詳細(xì)追溯跨越“近期旅行”更長(zhǎng)時(shí)間的旅行和暴露史的重要性。遲發(fā)性腦炎和復(fù)發(fā)性腦炎的臨床特征與急性腦炎發(fā)作相似，常見(jiàn)癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

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三、診斷

尼帕病毒腦炎的首選和最敏感的診斷測(cè)試是逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)。在感染急性期，腦脊液、血液、鼻/咽拭子和尿液樣本可用于尼帕病毒的PCR檢測(cè)。尼帕病毒顆粒的分離和增殖需要生物安全四級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)施，目前尚無(wú)尼帕病毒的快速診斷測(cè)試，大多數(shù)檢測(cè)在流行國(guó)家的中央實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。這對(duì)監(jiān)測(cè)提出了挑戰(zhàn)，因?yàn)閷?duì)可能的尼帕病毒病例的篩查可能在樣本采集后數(shù)天或數(shù)周才能完成。

尼帕病毒腦炎患者可出現(xiàn)血小板減少、白細(xì)胞減少和肝功能檢查異常，腦脊液化學(xué)特征類(lèi)似于其他非出血性病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

已描述了尼帕病毒的神經(jīng)影像學(xué)特征，可幫助診斷暴露個(gè)體。磁共振成像研究顯示，廣泛的皮層受累很常見(jiàn)，尤其是顳葉和腦橋，而彌散加權(quán)成像則顯示多發(fā)性雙側(cè)異常。這些改變不同于單純皰疹病毒和日本腦炎病毒的特征性表現(xiàn)，與尼帕病毒引起的血管炎相關(guān)微血管病一致。在遲發(fā)性腦炎和腦炎復(fù)發(fā)的患者中觀(guān)察到不同的MRI表現(xiàn)，其神經(jīng)影像顯示融合性高信號(hào)皮層病變，可能是血管炎引起的長(zhǎng)期微栓塞損傷的結(jié)果。

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四、管理與預(yù)防策略

迄今為止，尚無(wú)獲得許可的尼帕病毒治療藥物或疫苗可用。治療僅限于支持性護(hù)理，包括在發(fā)生癲癇時(shí)使用抗癲癇藥物、治療繼發(fā)感染以及在呼吸衰竭時(shí)使用機(jī)械通氣。

鑒于缺乏明確的管理方案，預(yù)防和控制尼帕病毒暴發(fā)至關(guān)重要。核心是確保臨床醫(yī)生對(duì)尼帕病毒病例保持高度懷疑，隨后對(duì)可能感染的個(gè)體進(jìn)行詳細(xì)的接觸者追蹤和隔離。鑒于其通過(guò)飛沫傳播在醫(yī)院和家庭中傳播的傾向，所有接觸疑似尼帕病毒病例的人員在處理尼帕病毒患者時(shí)都應(yīng)遵守佩戴具有氣溶膠過(guò)濾功能的個(gè)人防護(hù)裝備。提供有關(guān)尼帕病毒傳播的教育對(duì)于減少傳播至關(guān)重要。這包括建議前往流行地區(qū)的旅行者避免食用生椰棗汁或撿拾的食物，并警惕與果蝠的密切接觸。在流行地區(qū)，建議使用屏障裙圍住樹(shù)木以防止蝙蝠接觸。最后，提高臨床醫(yī)生對(duì)尼帕病毒的體征、癥狀和風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，對(duì)于確保這種具有大流行潛力的病原體不被遺忘是必要的。

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五、結(jié)局與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

研究揭示了尼帕病毒腦炎顯著的死亡率和發(fā)病率——說(shuō)明早期識(shí)別對(duì)于增加生存和恢復(fù)機(jī)會(huì)的必要性。尼帕病毒的病死率極高，病例研究報(bào)告死亡率在40%至91%之間。大量尼帕病毒幸存者遭受持續(xù)的神經(jīng)和認(rèn)知功能障礙，包括抑郁和記憶缺陷。致殘性疲勞和功能障礙在該病幸存者中也十分常見(jiàn)。

總之，尼帕病毒是一種致命的人畜共患病，可非特異性表現(xiàn)并引起致命性腦炎。迄今為止，尚無(wú)批準(zhǔn)的治療或疫苗接種方案，因此監(jiān)測(cè)和預(yù)防措施仍然是控制暴發(fā)的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)從流行地區(qū)返回、出現(xiàn)提示腦炎體征和癥狀的旅行者保持高度懷疑。

參考資料：

1.Nipah virus, an emerging zoonotic disease causing fatal encephalitis. Clin Med (Lond). 2022 Jul;22(4):348-352.

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