距離2025年版基本醫(yī)保目錄與首版商保創(chuàng)新藥目錄正式發(fā)布，已過(guò)去一個(gè)多月。隨著1月1日新版目錄同步執(zhí)行，商保支持創(chuàng)新藥，終于從制度設(shè)計(jì)，踏出了走向真實(shí)世界的第一步。

這一進(jìn)展，牽動(dòng)著幾乎所有相關(guān)方的神經(jīng)。

國(guó)家醫(yī)保局最新披露的數(shù)據(jù)，提供了一個(gè)難得的“早期樣本”。截至1月20日，已有99種基本醫(yī)保目錄新增藥品在全國(guó)12198家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售；與此同時(shí)，首版商保創(chuàng)新藥目錄中，已有14種藥品在223家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)供應(yīng)，北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等多家知名三甲醫(yī)院均已同步配備。

半個(gè)月內(nèi)兩次披露執(zhí)行進(jìn)展，釋放出的信號(hào)極為明確：決策層對(duì)“商保目錄落地”的關(guān)注度，正處于前所未有的高位。

總體來(lái)看，商保創(chuàng)新藥目錄藥品的銷(xiāo)售仍高度集中于京滬少數(shù)公立醫(yī)院，院外藥房覆蓋依然受限，甚至部分品種尚未“破零”。當(dāng)前，該目錄的運(yùn)行雖然仍處“萌芽期”，但它的成敗，某種程度上，將決定中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，能否真正走向成熟。

2026年，是一個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

01、超7成品種實(shí)現(xiàn)“零的突破”

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露數(shù)據(jù)，整體看，商保創(chuàng)新藥目錄已有超過(guò)七成品種實(shí)現(xiàn)“零的突破”。但進(jìn)一步拆解會(huì)發(fā)現(xiàn)，這14種藥品的落地節(jié)奏和市場(chǎng)表現(xiàn)，呈現(xiàn)出明顯分化。

最先跑出來(lái)的，是阿爾茨海默病治療藥物衛(wèi)材主導(dǎo)研發(fā)的侖卡奈單抗注射液，已在156家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售；禮來(lái)研發(fā)的多奈單抗注射液，也在46家機(jī)構(gòu)拿到“開(kāi)方權(quán)”。

原因并不難理解，AD藥物本就是“暢銷(xiāo)”選手。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2024年國(guó)內(nèi)因阿爾茨海默病導(dǎo)致的輕度認(rèn)知障礙（MCI）或輕度癡呆患者已達(dá)1700萬(wàn)人，且患者基數(shù)仍在持續(xù)擴(kuò)大。PDB數(shù)據(jù)顯示，侖卡奈單抗院端銷(xiāo)售額從2024年Q2的不足30萬(wàn)元，一路飆升至2025年Q3的超2500萬(wàn)元，近乎指數(shù)級(jí)的增長(zhǎng)刺激著相關(guān)機(jī)構(gòu)的配置意愿。

腫瘤藥物緊隨其后。BMS的伊匹木單抗注射液，目前已在全國(guó)35家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售；綠葉用于治療轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞肺癌（SCLC）的注射用蘆比替定，也在全國(guó)十余家醫(yī)院被“開(kāi)方”，落點(diǎn)多是腫瘤專(zhuān)科能力較強(qiáng)的核心醫(yī)院。

相比之下，雖然官方一再?gòu)?qiáng)調(diào)首版商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)罕見(jiàn)病的重視，但銷(xiāo)售半徑仍顯克制。例如，武田用于治療短腸綜合征的注射用替度格魯肽，目前僅在深圳一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店有售。

從功能定位上看，這份新鮮出爐的商保創(chuàng)新藥目錄仍不具備制度強(qiáng)制屬性，更像是一份由國(guó)家醫(yī)保局蓋章認(rèn)證的“購(gòu)藥引導(dǎo)清單”，旨在鼓勵(lì)和指導(dǎo)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店主動(dòng)采購(gòu)和配備這些創(chuàng)新藥，從而讓已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)的患者，能夠更方便地用上藥、走通報(bào)銷(xiāo)流程。

02、商保創(chuàng)新藥下一步的“分水嶺”

如果說(shuō)商保創(chuàng)新藥目錄是國(guó)家醫(yī)保局背書(shū)的“購(gòu)藥引導(dǎo)清單”，那么從“進(jìn)目錄”到“形成銷(xiāo)量”，中間絕非坦途，而是一場(chǎng)關(guān)于進(jìn)院、處方、支付的復(fù)雜接力。

一個(gè)頗具代表性的現(xiàn)象是：在14款已有銷(xiāo)售通路的商保創(chuàng)新藥之外，目錄內(nèi)仍有5款創(chuàng)新藥，尚未入駐全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。其中，既包括單針上百萬(wàn)的4款CAR-T產(chǎn)品——阿基侖賽、納基奧侖賽、瑞基奧侖賽、伊基奧侖賽，也包括一款用于治療戈謝病的國(guó)產(chǎn)新藥——北?？党傻淖⑸溆镁S拉苷酶β。

在制度層面，國(guó)家醫(yī)保局已為商保目錄開(kāi)出了“三除外”綠燈，但問(wèn)題在于，政策空間不能完全樂(lè)觀的預(yù)期為市場(chǎng)份額。

一線實(shí)踐中，商保創(chuàng)新藥的落地，往往被概括為“闖三關(guān)”。第一，醫(yī)院是否愿意配備；第二，醫(yī)生是否愿意開(kāi)方；第三，才是患者和保險(xiǎn)公司之間的支付問(wèn)題。而“三除外”目前仍停留在原則層面，尚缺乏更細(xì)化、可操作的執(zhí)行細(xì)則。事實(shí)上，在藥品管理成本持續(xù)上升、考核壓力未完全松綁的背景下，如果缺乏明確激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院對(duì)商保目錄藥品的長(zhǎng)期采購(gòu)動(dòng)力仍然有限。

不過(guò)，值得注意的是，這一局面正在出現(xiàn)變化，地方層面的松綁動(dòng)作密集出現(xiàn)。

河北為例，近期明確醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)健部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品不設(shè)數(shù)量限制，同時(shí)要求國(guó)談藥不納入藥占比、次均費(fèi)用考核，“除抗菌藥物外，合理使用的國(guó)談藥品種數(shù)量不受任何考核限制”。類(lèi)似的實(shí)質(zhì)性松綁，也正在北京、上海、山東、福建、新疆等地推進(jìn)。此外，作為國(guó)談藥進(jìn)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，藥事會(huì)召開(kāi)進(jìn)度直接決定新版目錄落地成效。截至目前，全國(guó)至少已有超20個(gè)?。ㄊ小^(qū)）明確藥事會(huì)召開(kāi)時(shí)限，多地要求在2026年2月底/2個(gè)月內(nèi)完成。

全國(guó)多數(shù)省份已明確，商保創(chuàng)新藥目錄在進(jìn)院規(guī)則上參照“國(guó)談藥”執(zhí)行。這意味著，至少在制度層面的“進(jìn)院”正在提速。這也為下一階段的核心問(wèn)題埋下伏筆：如果說(shuō)配備率是現(xiàn)實(shí)瓶頸，那么，誰(shuí)來(lái)承載突破這道瓶頸的主力？

03、被低估的制度變量

如果僅從傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的視角出發(fā)，商保創(chuàng)新藥目錄似乎面臨一個(gè)天然矛盾：商業(yè)保險(xiǎn)的目標(biāo)人群是“健康體”，而創(chuàng)新藥真正的目標(biāo)人群卻是“帶病體”。

在經(jīng)典的西方保險(xiǎn)理論中，這幾乎是一個(gè)“無(wú)解題”。而中國(guó)的惠民保，給出了一個(gè)完全不同的答案。

一位長(zhǎng)期參與醫(yī)保政策研究的行業(yè)專(zhuān)家在接受醫(yī)趨勢(shì)采訪時(shí)指出：從制度彈性、落地效率和人群覆蓋三個(gè)維度看，惠民保是目前最“接得住”商保創(chuàng)新藥目錄的載體。一方面，商保創(chuàng)新藥目錄本身，并不是一個(gè)“直接支付”的制度安排，更像一個(gè)價(jià)值篩選與制度接口；另一方面，真正能把這些創(chuàng)新藥迅速轉(zhuǎn)化為患者可及性的，恰恰是那些已經(jīng)嵌入地方醫(yī)保體系、具備一定共濟(jì)規(guī)模、又不受基本醫(yī)保支付邊界限制的產(chǎn)品形態(tài)

從深層次看，惠民保本質(zhì)上是在既有保險(xiǎn)理論框架之外，探索出了一條具有中國(guó)特色的路徑，回應(yīng)的是中國(guó)式現(xiàn)代化“共同富裕”語(yǔ)境下的健康公平問(wèn)題。特別是在創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品激增、老齡化加速的背景下，僅靠基本醫(yī)保，越來(lái)越難同時(shí)兼顧基金安全、支付公平、創(chuàng)新激勵(lì)，而惠民保以相對(duì)較低的保費(fèi)設(shè)定、準(zhǔn)入門(mén)檻低、投保方便的特點(diǎn)，在這個(gè)張力結(jié)構(gòu)中，被推到了前臺(tái)。

與此同時(shí)，惠民保也正在悄然改變中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。

在去年底一場(chǎng)行業(yè)論壇上，一位商保研究專(zhuān)家指出：長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的主體形態(tài)并不是醫(yī)療險(xiǎn)，而是重疾險(xiǎn)。這類(lèi)產(chǎn)品的本質(zhì)，是在確診后一次性給付一筆資金，資金如何使用，由個(gè)人自行決定。而惠民保推動(dòng)的，是一條完全不同的路徑——患者直接進(jìn)入醫(yī)療體系就醫(yī)，發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)則實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)

這看似只是理賠方式的變化，實(shí)則意味著商業(yè)保險(xiǎn)深度嵌入了真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景，直接與創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械的使用場(chǎng)景和支付鏈條錨定。

從現(xiàn)實(shí)進(jìn)展看，這一判斷并非抽象推演。商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布后，多地迅速啟動(dòng)惠民保產(chǎn)品的對(duì)接與調(diào)整：江蘇南京“寧惠?！币鸭{入12種商保創(chuàng)新藥，覆蓋率超過(guò)63%；安徽惠民保的25種國(guó)內(nèi)特定高額藥品中，有2種與商保創(chuàng)新藥目錄重合；浙江各地市10款惠民保產(chǎn)品均納入目錄中的伊匹木單抗注射液；深圳惠民保更是實(shí)現(xiàn)19款創(chuàng)新藥“全收”。

從宏觀數(shù)據(jù)看，這種變化正在形成趨勢(shì)?！吨袊?guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》顯示，惠民保對(duì)創(chuàng)新藥的報(bào)銷(xiāo)總額，已從2020年的400萬(wàn)元增長(zhǎng)至2024年的近19億元；2024年，惠民保納入創(chuàng)新藥數(shù)量達(dá)到672個(gè)，平均每款產(chǎn)品覆蓋創(chuàng)新藥50種，較2021年增長(zhǎng)1.8倍。

但與此同時(shí)，經(jīng)過(guò)近十年發(fā)展，惠民保也已進(jìn)入一個(gè)新的階段——市場(chǎng)正在從“增量擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“存量?jī)?yōu)化”。截至2025年7月底，全國(guó)累計(jì)推出313款惠民保產(chǎn)品，當(dāng)年新增僅9款，增量明顯放緩，產(chǎn)品出清與結(jié)構(gòu)迭代同步發(fā)生，開(kāi)始進(jìn)入“長(zhǎng)期穩(wěn)態(tài)運(yùn)行”的考驗(yàn)期。

對(duì)于惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的挑戰(zhàn)，上述行業(yè)專(zhuān)家指出：首先要跨過(guò)的，是“死亡螺旋”風(fēng)險(xiǎn)。“隨著創(chuàng)新藥逐步進(jìn)入保障范圍，如果對(duì)地方醫(yī)保底盤(pán)、人群結(jié)構(gòu)與疾病譜缺乏精準(zhǔn)認(rèn)知，極易出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群集中投保、資金池被迅速消耗的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

在此基礎(chǔ)上，防范逆向選擇的關(guān)鍵，是把惠民保從“單一產(chǎn)品”，做成“一攬子安排”。通過(guò)分層保費(fèi)—待遇設(shè)計(jì)、家庭共享免賠額、職工賬戶(hù)聯(lián)動(dòng)、單位與學(xué)校集體參保等方式，盡可能擴(kuò)大健康人群和低風(fēng)險(xiǎn)人群的參與度，維持共濟(jì)池的穩(wěn)定性。

此外，道德風(fēng)險(xiǎn)同樣不容低估。無(wú)論是投保前的信息不對(duì)稱(chēng)，還是投保后的過(guò)度使用，都會(huì)直接侵蝕制度的可持續(xù)性。對(duì)此，業(yè)內(nèi)共識(shí)是，單純依賴(lài)條款約束已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須借助醫(yī)保大數(shù)據(jù)、智能監(jiān)管平臺(tái)以及與基層醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同，通過(guò)健康管理、家庭醫(yī)生等方式，把事前識(shí)別與事后約束嵌入制度運(yùn)行本身。

正如專(zhuān)家所言：惠民保的復(fù)雜性突出，它對(duì)基本醫(yī)保、傳統(tǒng)商保、醫(yī)療服務(wù)體系都會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，既可能形成正向協(xié)同，也可能帶來(lái)新的結(jié)構(gòu)性摩擦。如何通過(guò)更清晰的政策邊界、更成熟的技術(shù)支撐和更靈活的產(chǎn)品機(jī)制，持續(xù)提升惠民保的制度韌性，已成為完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系繞不開(kāi)的一道考題。