翻譯 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 麻醉科 俞立奇

概述

簡介：心臟驟停是急診科（ED）的一種常見疾病。床旁即時(shí)超聲（POCUS）已被證明在心臟驟停的多個(gè)組成部分中具有實(shí)用性。

目的：本文總結(jié)了關(guān)于POCUS在心臟驟停中應(yīng)用的循證最新進(jìn)展。

討論：POCUS可運(yùn)用于心臟和非心臟問題。常見的心臟評估包括心包積液和心包填塞生理學(xué)評估、右心室擴(kuò)張、隱匿性心室顫動(dòng)和優(yōu)化胸外按壓。非心臟應(yīng)用包括評估腹腔內(nèi)游離液體、主動(dòng)脈病變、低血容量、氣管插管位置和氣胸。此外，POCUS可以比手工觸診更快速、更準(zhǔn)確地評估脈搏的存在與否。POCUS還可以通過評估心臟活動(dòng)來指導(dǎo)預(yù)后。

結(jié)論：了解以POCUS為重點(diǎn)的文獻(xiàn)更新可以改善心臟驟?；颊叩募痹\治療。

關(guān)鍵詞

心臟驟停；自主循環(huán)恢復(fù)；復(fù)蘇；心肺復(fù)蘇；按壓；POCUS；超聲檢查；超聲波；床旁即時(shí)。

1、引言

院外心臟驟停（OHCA）是發(fā)病和死亡的重要原因，在美國，每年有超過400000名成年人因此死亡，出院存活率低于10%。心臟驟停的管理需要快速和集中的干預(yù)，包括高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）和對具有可電擊心律的患者進(jìn)行除顫。通常，由于病史和檢查有限，對潛在病因的診斷可能具有挑戰(zhàn)性，限制了進(jìn)行量身定制或后續(xù)治療的能力。床旁即時(shí)超聲（POCUS）通常用于急診科的各種情景。1988年，急診醫(yī)學(xué)首次報(bào)道使用POCUS治療心臟驟停，隨著時(shí)間的推移，POCUS在這種情況下的擴(kuò)展迅速擴(kuò)大。盡管如此，在實(shí)踐中的可及性是不同的，迫切需要總結(jié)和回顧POCUS在心臟驟停中的當(dāng)前作用。

本綜述是一系列評估心臟驟停管理組成部分的一部分。本文將重點(diǎn)介紹POCUS在心臟驟?；颊咧械膽?yīng)用。

2、討論

2.1. POCUS在心臟驟停中的主要心臟用途是什么？

POCUS在心臟驟停中有幾種診斷應(yīng)用。心臟應(yīng)用通常在按壓暫停期間進(jìn)行（除非使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭）。POCUS在心臟驟停中最常見的應(yīng)用之一是超聲心動(dòng)圖評估。這可能包括對心臟壓塞、右心室功能障礙和隱性心室顫動(dòng)的評估。

2.1.1. 心包積液和心包填塞

2016年的一項(xiàng)多中心研究報(bào)告稱，4%的心臟驟停患者存在心包積液。在創(chuàng)傷患者中，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，約10%的心臟驟停病例可能是由于心臟壓塞。在心臟驟停時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查的臨床醫(yī)生應(yīng)首先評估是否有積液。雖然較大的積液通常與右心腔室塌陷（即超聲心動(dòng)圖心包填塞）有關(guān)，但積液的發(fā)展速度和心包順應(yīng)性顯著影響心包填塞生理狀態(tài)的發(fā)展。例如，50毫升的積液迅速積聚，可能超過臟層心包的拉伸極限，導(dǎo)致心包壓塞。由于在這種情況下心包壓力-容量關(guān)系陡峭，即使引流幾毫升心包積液也可以緩解心包填塞。一項(xiàng)針對因疑似心包填塞而接受心包穿刺術(shù)的心跳驟?；颊叩难芯勘砻?，存活率為15%，而所有其他心臟驟?；颊叩拇婊盥蕿?%。

如果可以在心臟驟停前進(jìn)行POCUS，臨床醫(yī)生應(yīng)評估舒張性右心室塌陷（敏感性48-60%，特異性75-90%）、收縮性右心房塌陷（敏感性50-100%，特異性33-100%）、IVC充盈（敏感性95-97%）或超聲心動(dòng)圖奇脈。經(jīng)胸超聲檢查顯示，右心腔室塌陷的缺失與填塞的90%以上的陰性預(yù)測值有關(guān)。然而，當(dāng)患者已經(jīng)處于心臟驟停狀態(tài)時(shí)，右心腔室塌陷在確定積液是否是血流動(dòng)力學(xué)受損的原因方面是不可靠的。

圖1 ：心包積液和心包填塞。A.胸骨旁長軸；B.胸骨旁短軸；C.心尖4腔；D.劍突下長軸。

2.1.2. 肺栓塞與右心室功能障礙

肺栓塞（PE）可能是2-13%的心臟驟停病例的原因。與肺栓塞相關(guān)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果包括右心室功能障礙（右心室擴(kuò)大、室間隔運(yùn)動(dòng)障礙、“D字征”）和右心血栓運(yùn)動(dòng)。然而，在POCUS上發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張?jiān)谝蚱渌膊。ㄈ绺哜浹Y、低氧血癥、低血容量、心肌梗死和心律失常）引起的心臟驟停中很常見。一項(xiàng)2000年的前瞻性觀察研究對25名接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的心臟驟?；颊哌M(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)14名患者有右心室擴(kuò)大，但只有9名患者通過經(jīng)食管超聲或尸檢證實(shí)有肺栓塞。2005年的一項(xiàng)研究通過磁共振成像評估了6頭接受30分鐘未治療心室顫動(dòng)的豬的心室尺寸。研究人員發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)治療的心室顫動(dòng)的第一分鐘內(nèi)，平均右心室容積增加了29%。2016年的一項(xiàng)動(dòng)物研究評估了19只豬在缺氧時(shí)右心室早期急性擴(kuò)張（1.5分鐘內(nèi)）。2017年的一項(xiàng)研究評估了24頭因肺栓塞、缺氧或心律失常而心臟驟停的豬，發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)張?jiān)诜嗡ㄈ凶畲螅?2 mm；95%CI 29至36），但在缺氧（23 mm；95%置信區(qū)間20至27）和原發(fā)性心律失常（25 mm；95%可信區(qū)間22至28）中也存在。對30頭患有低血容量、高鉀血癥和心律失常的豬進(jìn)行的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，無論停搏原因如何，右心室擴(kuò)張都存在。在大量PE患者中，室間隔運(yùn)動(dòng)障礙的最嚴(yán)重程度通常發(fā)生在心臟驟停時(shí)，但隨著心臟驟停的進(jìn)展，其嚴(yán)重程度可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低。這些發(fā)現(xiàn)也可能出現(xiàn)在患有慢性右心室功能障礙（如肺動(dòng)脈高壓）的患者中，盡管這些患者通常因肥大而導(dǎo)致右心室游離壁明顯增厚（直徑>5mm）。因此，盡管POCUS可能揭示右心室功能障礙和擴(kuò)大，但這是一個(gè)非特異性的發(fā)現(xiàn)，不應(yīng)依賴于診斷心臟驟停中或自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后初期的PE。

圖2 ： 右心室擴(kuò)張和肺栓塞。A.胸骨旁長軸；B.胸骨旁短軸；C.心尖4腔；D.劍突下長軸。

活動(dòng)的右心血栓是另一個(gè)常見的疑似PE發(fā)現(xiàn)。然而，由于低血流量狀態(tài)，心臟驟停時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心內(nèi)血栓，文獻(xiàn)表明血栓形成可能在心臟驟停發(fā)作后6分鐘內(nèi)發(fā)生。因此，如果在心臟驟停早期在POCUS上發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙或右心血栓活動(dòng)，并在心臟驟停發(fā)生前有肺栓塞病史，如呼吸困難或胸膜炎性胸痛，或者如果存在深靜脈血栓形成（DVT），那么肺栓塞可能是導(dǎo)致心臟驟停的原因。然而，僅憑右心室擴(kuò)張或血栓的POCUS結(jié)果不足以診斷PE。

圖3 ：移動(dòng)中的凝塊。A.箭頭表示心尖4腔切面顯示的右心房中的可移動(dòng)凝塊；B.箭頭表示下腔靜脈和右心房中的可移動(dòng)凝塊。

2.1.3. 心室顫動(dòng)

據(jù)報(bào)道，23-80%的院外心臟驟停（OHCA）患者存在心室顫動(dòng)（VF）。雖然心室顫動(dòng)通常在心臟驟停期間在心臟監(jiān)護(hù)儀上診斷，但如果電極片位置不合適或電極片與心臟之間的軟組織增加，則可能難以診斷精細(xì)或隱匿性心室顫動(dòng)。POCUS可以評估隱匿性心室顫動(dòng)，這可能被誤認(rèn)為是心搏停止或無脈電活動(dòng)（PEA）。

超聲上存在但心電圖上不存在的心室顫動(dòng)稱為隱性心室顫動(dòng)，文獻(xiàn)表明，與心電圖上存在心室顫動(dòng)的患者相比，隱性心室顫動(dòng)患者可能有相似的生存期。一項(xiàng)包含811名患者的2025項(xiàng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，5.3%的患者僅在超聲心動(dòng)圖上可見隱性心室顫動(dòng)。心電圖顯示，81.4%的患者出現(xiàn)PEA，18.6%的患者出現(xiàn)心搏停止，隱匿性心室顫動(dòng)不太可能被除顫。然而，與心電圖心室顫動(dòng)相比，隱匿性心室顫動(dòng)的ROSC沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（39.5%對24.8%；OR，2.26；95%CI 0.87至5.9），出院存活率也沒有差異（7.0%對5.4%；OR，3.6；95%CI 0.63至19.2）。另一項(xiàng)2025年的研究評估了隱性心室顫動(dòng)與心電圖心室顫動(dòng)，發(fā)現(xiàn)3.2%（685人中的22人）的患者在首次暫停按壓時(shí)存在隱性心室顫動(dòng)，但這些患者都沒有立即進(jìn)行除顫。在隨后的按壓暫停時(shí)，50%（22例中的11例）的隱匿性室顫患者接受了除顫。隱匿性心室顫動(dòng)與心電圖心室顫動(dòng)的住院生存率沒有差異。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，POCUS可能能夠診斷需要除顫的隱性心室顫動(dòng)，與心律不穩(wěn)定的患者相比，心室顫動(dòng)與更高的生存率有關(guān)。

2.1.4. 評估心臟運(yùn)動(dòng)

POCUS已被證明在評估心臟驟停中的有組織心臟收縮方面具有實(shí)用性。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，22%的OHCA和11%的住院心臟驟停（IHCA）患者報(bào)告了PEA。多項(xiàng)研究報(bào)告稱，6-58%的心電圖PEA患者在POCUS上實(shí)際上有心臟運(yùn)動(dòng)。在心電圖顯示收縮期的患者中，4-12%的患者在POCUS上有心臟運(yùn)動(dòng)。在PEA或心搏停止期間，確定POCUS上有組織的心臟收縮是預(yù)后和生存的有利標(biāo)志，但可能并不表明腦灌注充足。心臟運(yùn)動(dòng)應(yīng)促使醫(yī)生評估ROSC的其他體征，如呼氣末二氧化碳（ETCO2）增加至>20 mmHg，SpO2持續(xù)高質(zhì)量波形，POCUS頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈可見脈搏，或峰值收縮速度>20 cm/s，與收縮壓（SBP）≥60 mmHg相關(guān)（第2.3節(jié)）。對于高級超聲學(xué)家來說，評估心臟運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量可能是值得考慮的。如果尚未進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管放置，可以考慮進(jìn)行。如果臨床醫(yī)生考慮這種ROSC，患者可能處于未發(fā)現(xiàn)的休克狀態(tài)，可能需要使用血管升壓藥。對于高級超聲醫(yī)師來說，評估心臟運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量可能會(huì)提供額外的信息。最終，早期除顫和高質(zhì)量的胸外按壓是心臟驟停存活率的最關(guān)鍵因素，因此繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓并非不合理，可能是最安全的選擇。

2.2. POCUS在心跳驟停中的主要非心臟應(yīng)用是什么？

POCUS在心臟驟停中的非心臟應(yīng)用通?？梢栽诎磯哼^程中進(jìn)行。有幾種方案可用于心臟驟?；蚴Т鷥敾颊撸ū?）。雖然方案的具體要素可能不同，但它們都有一個(gè)共同的主題，即利用系統(tǒng)的方法來評估心臟驟停的潛在病因。（見圖1-11。）

表1 ：POCUS方案。

2.2.1. 腹部病變

POCUS也可用于評估腹部游離積液和其他腹腔內(nèi)病變。急診臨床醫(yī)生進(jìn)行POCUS對大量游離腹腔液體的敏感性在27%至100%之間，特異性在55-100%之間，盡管由具有POCUS經(jīng)驗(yàn)的急診臨床醫(yī)生進(jìn)行時(shí)會(huì)更高。如果能夠恢復(fù)自主循環(huán)，對肝腎隱窩（莫里森囊）、脾周間隙和骨盆中的液體進(jìn)行評估可能會(huì)改變治療方法，特別是在有外傷史或擔(dān)心異位妊娠破裂的患者中，POCUS還可以評估腹主動(dòng)脈瘤破裂（AAA）和主動(dòng)脈夾層。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告稱，13%的AAA破裂患者術(shù)前出現(xiàn)心臟驟停。發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜片可診斷為夾層。系統(tǒng)綜述和薈萃分析數(shù)據(jù)報(bào)告，4%的患者發(fā)生了急性主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致OHCA，POCUS可能顯示出接近100%的POCUS的陽性預(yù)測值，用于診斷心臟驟停時(shí)的主動(dòng)脈夾層。

圖4 ：異位妊娠破裂時(shí)的腹膜游離液體。A.骨盆橫軸；B.矢狀位骨盆；C.右上象限；D.左上象限。

圖5 ：心臟驟停伴腹主動(dòng)脈瘤破裂。

圖6 ：主動(dòng)脈夾層。箭頭表示內(nèi)膜片剝離。A.腹主動(dòng)脈夾層縱軸；B.腹主動(dòng)脈夾層短軸。C.胸主動(dòng)脈夾層：食管中段長軸主動(dòng)脈切面；D.胸主動(dòng)脈夾層：食管中段短軸主動(dòng)脈切面。

2.2.2. 實(shí)施氣管插管

POCUS可以確認(rèn)插管后氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置，這對心臟驟停患者尤為重要，由于心輸出量和肺血流量減少，呼氣末二氧化碳圖的準(zhǔn)確性較低。缺乏或低端潮氣量圖可能是由于循環(huán)不良、體溫過低、通氣/灌注不匹配或停搏時(shí)間延長造成的。POCUS對ETT確認(rèn)的敏感性為99%，特異性為97%，可以在胸外按壓期間進(jìn)行評估。POCUS的發(fā)現(xiàn)表明，無論ETT尺寸、傳感器類型和技術(shù)如何，都具有一致的高精度。POCUS還可用于評估適當(dāng)?shù)腅TT深度，以及評估支氣管內(nèi)插管。

圖7 ：氣管插管的位置。箭頭表示氣管插管。A.氣管插管正確置入氣管；B.氣管插管不正確地位于食管中。

2.2.3. 氣胸

據(jù)報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)室，1-4%的心臟驟?；颊叱霈F(xiàn)氣胸，而在單一創(chuàng)傷中心，這一比例高達(dá)13%。通過將探頭沿鎖骨中線放置在第三肋間，POCUS可以快速診斷仰臥位患者的氣胸。它還可以確定胸膜深度，以確保用于減壓的針能夠到達(dá)胸膜腔。POCUS在識(shí)別非心臟驟?；颊邭庑胤矫娴拿舾行猿^91%，特異性為99%。重要的是，在剛剛插管的心臟驟停患者中（肺部脈搏征不存在），右主支氣管插管可能會(huì)產(chǎn)生假陽性結(jié)果。

圖8 ： 氣胸。A.氣胸，箭頭指向肺尖；B.使用M模式時(shí)的氣胸。

2.2.4. 深靜脈血栓形成

POCUS可以診斷2點(diǎn)、3點(diǎn)或全腿壓迫的DVT，對非心臟驟?；颊叩拿舾行猿^88%，特異性超過92%。這種檢查可以在膝蓋輕度屈曲、髖關(guān)節(jié)輕微側(cè)向旋轉(zhuǎn)的情況下快速進(jìn)行，不需要停止心外按壓。在心臟驟停的情況下，POCUS對DVT的診斷可能反映PE是心臟驟停的潛在病因，這可能會(huì)改變治療措施（如溶栓治療）。

圖9 ：位于股靜脈的深靜脈血栓。

2.2.5. 容量狀態(tài)

POCUS可提示低血容量，伴有充盈不足、易塌陷的心室和小而明顯可塌陷的下腔靜脈（IVC）。下腔靜脈直徑和呼吸變異性在預(yù)測非停搏情況下的中心靜脈壓方面具有中等準(zhǔn)確性；然而，在接受正壓通氣的心臟驟?；颊咧?，下腔靜脈可能會(huì)擴(kuò)張。因此，在心臟驟停期間評估下腔靜脈的診斷效用有限，盡管如果下腔靜脈很?。?lt;1cm）并且具有高度的可塌陷性，則可能需要進(jìn)行容量復(fù)蘇。

2.3. 超聲與手動(dòng)觸診脈搏檢查相比如何？

在心臟驟停期間，每兩分鐘進(jìn)行一次脈搏和心臟節(jié)律檢查。脈搏評估通常包括觸診。然而，文獻(xiàn)表明，在心臟驟停期間進(jìn)行手動(dòng)脈搏檢查的準(zhǔn)確性（低至40%）和敏感性（54-85.6%）有限，心率不穩(wěn)定，需要時(shí)間，可能會(huì)延遲按壓。相比之下，POCUS可以使用B超或彩色多普勒快速評估脈搏的存在，以及使用脈搏波多普勒評估峰值收縮速度（PSV）的脈搏強(qiáng)度。脈搏檢測通常通過中心大血管進(jìn)行，通常是頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈，多項(xiàng)研究表明，這是快速、可靠、準(zhǔn)確的，急診臨床醫(yī)生很容易掌握。為了盡量減少胸外按壓的延遲，臨床醫(yī)生應(yīng)在按壓過程中用POCUS定位頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈。在暫停期間，施加壓力以增強(qiáng)搏動(dòng)。這也可以通過添加彩色或脈搏波多普勒來增強(qiáng)。

一項(xiàng)評估心臟按壓期間POCUS的研究發(fā)現(xiàn)，脈搏檢查從未超過10秒，平均POCUS脈搏檢查時(shí)間為1.62秒（95%CI 1.14至2.14秒）。這種定性評估的一個(gè)挑戰(zhàn)是，它沒有提供有關(guān)全身灌注的信息。2022年的一項(xiàng)前瞻性橫斷面研究評估了多普勒超聲與手動(dòng)觸診在檢測有動(dòng)脈導(dǎo)管的心臟驟?；颊叩娜魏蚊}搏方面的差異。在54名患者和213次脈搏檢查中，多普勒超聲對任何脈搏的檢測準(zhǔn)確率更高（95.3%對54.0%；p<0.001）。一種新興的定性和定量評估灌注的策略是使用脈搏波多普勒檢測PSV。PSV已被證明與SBP相關(guān)，因此它可能有助于在沒有動(dòng)脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行心律檢查時(shí)檢測ROSC。2022年的一項(xiàng)前瞻性橫斷面研究評估了PSV與手動(dòng)脈搏檢測的比較。作者發(fā)現(xiàn)PSV和SBP之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性（Spearman相關(guān)系數(shù)=0.89；p<0.001），與SBP≥60 mmHg相關(guān)的PSV的最佳臨界值為20 cm/s。PSV閾值檢測SBP≥60 mmHg的準(zhǔn)確性也高于手動(dòng)觸診（91.4%對66.2%；p<0.001）。2023年的一項(xiàng)研究對35項(xiàng)研究進(jìn)行了111次脈搏檢查，發(fā)現(xiàn)PSV和SBP之間的相關(guān)性高于ETCO2和SBP（0.71比0.31；p<0.001），PSV≥20 cm/s檢測SBP>60 mmHg的診斷準(zhǔn)確率為89%（95%CI 82%至94%），而ETCO2≥20和≥25 mmHg的準(zhǔn)確率分別為59%（95%CI 49%至68%）和58%（95%CI 48%至67%）。為了進(jìn)行此評估，臨床醫(yī)生將采樣框置于動(dòng)脈內(nèi)的短軸或長軸中心，并測量速度。

圖10 ：右股動(dòng)脈POCUS脈搏和峰值收縮速度。A.B超；B.彩色多普勒；C.脈搏波多普勒；D.彩色多普勒、脈搏波多普勒。

2.4. 超聲能證實(shí)胸外按壓的有效性嗎？

高質(zhì)量胸外按壓的心肺復(fù)蘇對心臟驟?；颊咧陵P(guān)重要。這包括將按壓者手的根部放在胸骨下部，另一只手的跟部放置在第一只手上。建議按壓深度為5-6cm。這種定位和深度針對左心室。然而，盡管放置在典型的推薦位置，但個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)有所不同，目標(biāo)是最大的按壓區(qū)域，包括主動(dòng)脈根部或左心室流出道（LVOT），而不是左心室，這可能會(huì)阻礙前向血流，降低實(shí)現(xiàn)ROSC的可能性。對心臟驟?；颊叩幕仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，最常見的最大按壓區(qū)域是左心房（50.7%），其次是升主動(dòng)脈（16.7%）。另一項(xiàng)針對84名接受心肺復(fù)蘇術(shù)的心臟驟?；颊叩难芯堪l(fā)現(xiàn)，三分之一的患者最大按壓面積超過主動(dòng)脈根部或左心室流出道，而第三項(xiàng)針對33名患者的研究則發(fā)現(xiàn)，53%的患者最大按壓面積超過主動(dòng)脈根部或左心室輸出道。2009年一項(xiàng)對34名接受心肺復(fù)蘇術(shù)的心臟驟?；颊哌M(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）評估的研究發(fā)現(xiàn)，20名患者（59%）的最大按壓區(qū)域是主動(dòng)脈，其次是14名患者（41%）的左心室流出道。左心室流出道閉合與生存率降低有關(guān)。一項(xiàng)對19名心臟驟?；颊哌M(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評估的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，所有幸存者都有開放的左心室流出道。

2.5. 在心臟驟停時(shí)使用超聲時(shí)，如何最大限度地減少胸外按壓的中斷？

高質(zhì)量的胸外按壓和最大限度地提高胸外按壓分?jǐn)?shù)（CCF）是心臟驟停管理中不可或缺的一部分，指南建議暫停時(shí)間不超過10秒，以維持腦和心臟灌注。有人擔(dān)心，心臟驟停時(shí)的POCUS可能會(huì)導(dǎo)致按壓中斷時(shí)間延長，幾項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用POCUS時(shí)，暫停時(shí)間延長了4-8秒。一項(xiàng)評估按壓暫停前超聲成像的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，使用暫停前影像可以減少心肺復(fù)蘇暫停，該研究涉及在心肺復(fù)蘇過程中重新定位大致的POCUS窗口。超聲檢查方法也可能影響圖像采集的時(shí)間和質(zhì)量。2022年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胸骨旁對比劍突下入路與更短的采集時(shí)間（8.8秒，IQR 6.5-13.5秒對比（9.3秒，IQR 6.7-15.0秒）和更高的圖像質(zhì)量（3.86比3.54；p<0.0001）有關(guān)。有幾種方法可以盡量減少長時(shí)間的停頓，如表2所示。

表2 ：POCUS策略，以盡量減少胸部按壓暫停。

2.6. 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在心跳驟停中的作用是什么？

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）在心臟驟停評估和管理方面顯示出了希望，2018年專家指南支持使用TEE管理心臟驟停的有限3切面方案。TEE涉及將傳感器直接放置在食管中以顯示心臟，這比標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸POCUS具有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。好處包括放置和獲取圖像不會(huì)干擾胸外按壓，TEE縮短了心律檢查的持續(xù)時(shí)間，TEE可以評估心肺復(fù)蘇期間最大按壓的區(qū)域，并指導(dǎo)重新定位以避免左心室流出道受壓。此外，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖還避免了因胃脹氣、肺部病變或肥胖而造成的限制。最終，TEE可以讓提供者更好地評估可電擊節(jié)律、有組織的心臟活動(dòng)、左心室收縮功能、胸外按壓位置和質(zhì)量以及對干預(yù)措施的反應(yīng)。2025年的一項(xiàng)研究對811名心臟驟?；颊哌M(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)43名（5.3%）在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖上有隱性心室顫動(dòng)。作者發(fā)現(xiàn)，隱匿性心室顫動(dòng)患者的存活率與心電圖心室顫動(dòng)患者相似，這表明POCUS在診斷和管理心室顫動(dòng)方面發(fā)揮了作用。2021年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在41%的患者中確定了心臟驟停的可逆病因，文獻(xiàn)表明，具備經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖能力的急診臨床醫(yī)生可以在結(jié)構(gòu)化的短期模擬培訓(xùn)計(jì)劃后進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖報(bào)告了幾種并發(fā)癥。這些可能包括口腔或上消化道損傷，如牙損傷、頜骨半脫位、咽/食管壁損傷或穿孔、咽/上消化道出血或吞咽困難。然而，在訓(xùn)練有素的人員中，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是安全的，并發(fā)癥發(fā)生率低（0.2%）。因此，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生來說，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是評估心臟病患者的有價(jià)值的工具。

圖11 ：心臟驟停進(jìn)行持續(xù)心臟按壓時(shí)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖通過食管中段長軸觀察。A.主動(dòng)脈瓣打開表明左心室上的胸外按壓位置適當(dāng)，而B.主動(dòng)脈瓣不打開表明按壓位置不恰當(dāng)?shù)匚挥谧笫伊鞒龅?主動(dòng)脈上。

2.7. 超聲在心臟驟停中的預(yù)后用途是什么？

通過心臟POCUS發(fā)現(xiàn)缺乏心臟活動(dòng)已被評估用于心臟驟停的預(yù)后。2017年的一項(xiàng)薈萃分析包括非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性心臟驟停患者，發(fā)現(xiàn)POCUS上沒有心臟活動(dòng)對預(yù)測ROSC的負(fù)似然比為0.06（95%CI 0.01至0.39）。POCUS上的自主心臟活動(dòng)在預(yù)測ROSC方面顯示出95%的敏感性（95%CI 72%至99%）和80%的特異性（95%CI 63%至91%）。2019年的一項(xiàng)薈萃分析評估了POCUS在無創(chuàng)、非休克性心臟驟停患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)心臟活動(dòng)預(yù)測ROSC的敏感性在心搏停止時(shí)為26.1%（95%CI 7.8%至59.6%），而在PEA中為76.7%（95%CI 61.3%至87.2%）。心臟活動(dòng)的存在表明，存活至入院的比值比（OR）為10.30（95%CI 5.32至19.98），存活至出院的比值比為8.03（95%CI 3.01至21.39）。POCUS上沒有心臟活動(dòng)對未能達(dá)到ROSC的敏感性為92%，特異性為60%。2021年的一項(xiàng)薈萃分析對8項(xiàng)評估POCUS在創(chuàng)傷性心臟驟停中心臟活動(dòng)的研究進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)預(yù)測ROSC的特異性為98%（95%CI 13%至100%），對于沒有心臟活動(dòng)但未能達(dá)到ROSC的患者，敏感性為91%（95%CI 67%至98%）。在這些研究中，心臟活動(dòng)的定義各不相同，從報(bào)告的活動(dòng)到有組織的左心室收縮和可見的瓣膜運(yùn)動(dòng)。專家們建議將有組織的心臟活動(dòng)定義為“心室腔大小變化和心室壁同步運(yùn)動(dòng)的心肌運(yùn)動(dòng)”。雖然專家級超聲醫(yī)師一致認(rèn)為的沒有心臟活動(dòng)，評分者之間的可靠性為中等到高，但經(jīng)驗(yàn)較少的超聲醫(yī)師評分者之間可靠性較低。最終，POCUS可以作為預(yù)測的輔助手段，但不應(yīng)單獨(dú)使用。心臟活動(dòng)的出現(xiàn)與ROSC和入院出院存活率的提高有關(guān)。

3、結(jié)論

POCUS在心臟驟停和非心臟應(yīng)用中都顯示出顯著的實(shí)用性。POCUS可用于評估心包積液和心包填塞生理學(xué)、右心室擴(kuò)張、隱匿性心室顫動(dòng)以及胸部按壓的質(zhì)量和位置。非心臟應(yīng)用包括評估游離腹腔積液、主動(dòng)脈病變、氣管插管位置和氣胸。手動(dòng)觸診脈搏是不準(zhǔn)確的，POCUS還可以更快、更準(zhǔn)確地評估脈搏的存在與否。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在心臟驟停方面也顯示出了希望。最后，POCUS可以通過評估心臟活動(dòng)性來指導(dǎo)預(yù)后。

原文地址：https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.09.021.

出處：金水麻談