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小心心電圖的“偽裝術(shù)”。

撰文：小可真

大家通常認(rèn)為心肌梗死在心電圖上診斷非常容易，但當(dāng)存在束支阻滯時心電向量出現(xiàn)變化，導(dǎo)致心肌梗死容易被漏診。今天將說的這則病例又為我們擴展了診斷心肌梗死的臨床思維[1]。

病例速遞

第一章

急診室

老王被推進急診室時，面色蒼白，端坐位，呼吸急促，大口喘著粗氣，額頭浸滿了汗珠。

老王雖然年近八旬，但身體一直還算硬朗，用自己的話說，到目前為止，都沒進過醫(yī)院。5天前他有點咳嗽、咳痰，自己吃了點感冒藥，沒太在意?？删驮?1個小時前，正在看電視的老王突然捂住了胸口，說一陣陣發(fā)緊，喘不上氣。起初他以為是感冒加重了，可休息后癥狀非但沒有緩解，反而越來越重，老伴趕緊叫了救護車。

到了急診科，老王的指脈氧飽和度只有70%，醫(yī)生立即予以無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸。眼看血氧飽和度迅速回升，穩(wěn)定住了老王，醫(yī)生趕緊做了一份心電圖（圖1）。

圖1 就診心電圖

看到心電圖，醫(yī)生皺起了眉頭。心電圖顯示V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部有δ波，提示存在心室預(yù)激，除了預(yù)激波，還能看到ST段似乎有點抬高，但抬高的形態(tài)不典型，T波也顯得低平甚至淺倒。是預(yù)激引起的繼發(fā)性改變，還是背后隱藏著更兇險的情況？

緊急抽血化驗，肌鈣蛋白I明顯升高——15.57ng/mL（正常值<0.04ng/mL），緊急床旁心臟超聲顯示：左心室各節(jié)段收縮活動大致正常，沒有看到明確的局部室壁運動異常。這讓人困惑，但肌鈣蛋白的顯著升高和持續(xù)呼吸困難，強烈指向急性心肌梗死。

第二章

導(dǎo)管室

醫(yī)生向老伴簡要介紹了目前的臨床診斷，建議緊急行冠狀動脈造影檢查，老伴雖然聽得似懂非懂，但聽到醫(yī)生急迫的話語，也就立馬同意了。老王被緊急送往導(dǎo)管室，很快冠脈造影做完了——前降支（LAD）開口完全閉塞，手術(shù)醫(yī)生迅速用球囊開通了閉塞的血管，并植入了一枚支架，復(fù)查造影血流迅速恢復(fù)至TIMI 3級（圖2A-C）。

圖2 冠脈造影檢查及介入過程

第三章

心臟重癥監(jiān)護室（CCU）

故事并未結(jié)束。

老王被轉(zhuǎn)入CCU，第三天，心電監(jiān)護記錄到了新的變化（圖3）：原本的竇性心律伴預(yù)激消失了，取而代之的是心房顫動伴快速心室率及間歇性預(yù)激。更值得注意的是，在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，此時可以清晰地看到異常Q波、持續(xù)抬高的ST段，這正是急性前壁心肌梗死的典型表現(xiàn)，但為什么之前看不到？因為預(yù)激波“掩蓋”了它。

圖3 第3天心電圖：紅框為完全預(yù)激，綠框為部分預(yù)激

此后老王出現(xiàn)了頻發(fā)室性早搏，甚至呈二聯(lián)律（圖4）。

圖4 后續(xù)心電圖

更兇險的是后續(xù)老王還出現(xiàn)了心室顫動，經(jīng)過電除顫和利多卡因治療后逐漸穩(wěn)定下來。最終老王病情平穩(wěn)出院。

故事到此結(jié)束了。

病例討論

老王的病例之所以特殊，在于它凸顯了當(dāng)前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷的心電圖盲區(qū)：對于合并寬QRS波（如束支阻滯或心室預(yù)激）的患者，傳統(tǒng)的ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)敏感性不足。研究表明，高達30%～56%的急性冠脈閉塞患者因不符合典型STEMI標(biāo)準(zhǔn)而延誤再灌注治療[2]。

近年來，學(xué)界提出了更精細(xì)的“閉塞性心肌梗死”（OMI）概念，以區(qū)別于非閉塞性心肌梗死（NOMI）。對于寬QRS波背景下的OMI，已有如Smith改良的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)等工具輔助診斷。然而，當(dāng)寬QRS波源于心室預(yù)激時，相關(guān)的系統(tǒng)研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)則少得多。

1

心室預(yù)激時，如何看心電圖？

關(guān)鍵在于理解旁路心室插入點周圍心肌的血供。我們提出一個假設(shè)：預(yù)激綜合征患者發(fā)生STEMI時的心電圖表現(xiàn)，取決于房室旁路心室端周圍的心肌是否由發(fā)生閉塞的冠狀動脈供血。

以本例閉塞的LAD為例：

若旁路位于右心室：該區(qū)域心肌通常由右冠狀動脈（RCA）供血。因此，急性LAD病變一般不影響該處的預(yù)激波。心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)可能仍以負(fù)向波為主（如rS型），而由正常傳導(dǎo)系統(tǒng)激活的、由LAD供血的心肌區(qū)域則表現(xiàn)出缺血改變（如ST-T改變）。此時，Smith改良Sgarbossa等針對寬QRS的標(biāo)準(zhǔn)可能仍適用。

若旁路位于左心室：情況更復(fù)雜。其心室插入點周圍心肌可能由不同冠脈供血。如果該區(qū)域由LAD供血（例如左前側(cè)壁旁路，但實際此類旁路心室端多由左回旋支（LCX）供血，LAD供血可能性較低），那么急性LAD缺血可能直接影響該處心肌的電活動，導(dǎo)致預(yù)激程度減弱（δ波減小或消失）、PR間期縮短程度減輕，從而可能“揭開面紗”，暴露出典型的STEMI圖形。反之，如果該區(qū)域由LCX或RCA供血（如左外側(cè)、左后外側(cè)或左后間隔旁路），則LAD閉塞可能不影響預(yù)激波，從而繼續(xù)掩蓋心梗圖形。

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老王的心電圖詳解

回到老王的初始心電圖（圖1）：II導(dǎo)聯(lián)呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)呈QS型，且SIII > SII，V1導(dǎo)聯(lián)R/S比值約等于1。這些特征強烈提示旁路位于左后間隔區(qū)域，而非右室游離壁。該區(qū)域通常由LCX或RCA供血。因此，急性LAD近端閉塞并未直接影響旁路插入點周圍心肌的除極，包括預(yù)激波本身以及可能伴隨的繼發(fā)性ST段壓低和T波倒置。與此同時，由正常傳導(dǎo)系統(tǒng)激活的、由LAD供血的前間隔心肌發(fā)生了缺血壞死，理應(yīng)產(chǎn)生異常Q波、ST段抬高和T波直立。

那么，圖1中V1-V3導(dǎo)聯(lián)相對“溫和”的預(yù)激波、輕微的ST段改變和低平T波，究竟如何解釋？

我們推斷，這可能代表了兩種電激動途徑的“融合”效應(yīng)：一邊是來自旁路的預(yù)激激動，另一邊是來自缺血區(qū)域因傳導(dǎo)減慢或阻滯產(chǎn)生的異常激動。這種融合可能導(dǎo)致在V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)局部預(yù)激程度的衰減，同時伴隨ST段偏移和T波幅度的相應(yīng)減小，甚至T波極性的潛在改變。這或許就是本案例最重要的診斷線索：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)（V1-V3），出現(xiàn)局部預(yù)激程度減弱，并伴有與之相關(guān)的ST-T異常。

住院第3天的心電圖（圖3）提供了佐證。當(dāng)預(yù)激波暫時消失（可能因房顫或生理性傳導(dǎo)變化），V1-V3導(dǎo)聯(lián)清晰地顯示出異常Q波、ST段抬高和直立T波，符合急性前壁STEMI的演變過程。這里需與“心臟記憶”現(xiàn)象鑒別。心臟記憶指異常除極（如預(yù)激）后，心室復(fù)極發(fā)生適應(yīng)性電重塑，即使恢復(fù)正常傳導(dǎo)，T波仍保持與之前異常QRS波主波同向。本例中，圖3下壁導(dǎo)聯(lián)T波直立，而預(yù)激時這些導(dǎo)聯(lián)QRS波主波為負(fù)向，T波方向與先前QRS主波方向相反，故可排除心臟記憶的影響。

更有意思的是，LAD支架術(shù)后第6天的心電圖（圖4）顯示，在預(yù)激波出現(xiàn)時，V2、V3導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激程度比入院時（圖1）顯著增強，同時V1、V2出現(xiàn)T波倒置，V2、V3出現(xiàn)ST段壓低。這反向支持了我們的假說：當(dāng)心肌缺血改善后，旁路傳導(dǎo)可能變得更“通暢”，預(yù)激程度恢復(fù)或增強，而缺血相關(guān)的原發(fā)復(fù)極異常（如ST段抬高、直立T波）也發(fā)生了動態(tài)變化。

總結(jié)

本病例通過1例被心室預(yù)激掩蓋的LAD閉塞性心肌梗死的診治經(jīng)過，強調(diào)了在心室預(yù)激狀態(tài)下識別急性冠脈閉塞的復(fù)雜性和重要性，這對我們診斷急性心肌梗死提供了很重要的擴展思路。

參考文獻：

[1].Ni H, et al. Analysis of Diagnostic Clues in a Rare Case of Ventricular Preexcitation Masking Occlusive Myocardial Infarction of the Left Anterior Descending Artery. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2026 Jan;31(1):e70142.

[2].Ayyad, M., et al. Reevaluating STEMI: The Utility of the Occlusive Myocardial Infarction Classification to Enhance Management of Acute Coronary Syndromes. Current Cardiology Reports. 2025, 27(1): 75.

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責(zé)任編輯：銀子

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