近日，何帆律師成功代理了毛XX與中國XX財產(chǎn)保險股份有限公司六盤水分公司的保險合同糾紛案件，毛XX家長通過學校渠道投保人保財險 “學生、幼兒意外傷害保險”（含住院醫(yī)療補償 2 萬元）。2024 年 3 月，毛XX因頑固性便秘確診巨結(jié)腸，在上海東方醫(yī)院行 “腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)”，自費 18166.89 元。保險公司以 “巨結(jié)腸屬先天性疾病，屬免責范圍” 拒賠。何帆律師團隊代理后，聚焦格式條款無效與先天性疾病舉證責任，獲全額支持。

一、案情詳情

2023年，毛XX的家長作為名義上投保人，為其女兒毛XX（本案原告）投保被告的“學生、幼兒意外傷害”保險。保險合同號碼為20235XXXX01067。保險期間:自2023年至2024年，保險期1年。

其中《附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》，住院費用補償，每人保險金額20000元，保險費35元（等待期：30日，住院醫(yī)療免賠額：100元）

后原告因腸胃不適，于2024年3月在上海市東方醫(yī)院檢查，當時的《病理診斷報告單》，病理診斷為：（次全結(jié)腸）粘膜慢性炎，部分腸管擴張，腸壁變薄，部分肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞減少，結(jié)合臨床，考慮為巨結(jié)腸。腸管兩端切緣未見明顯異常。腸周淋巴結(jié)共檢16枚，呈反應性增生。（闌尾）慢性闌尾炎。

后原告于2024年3月4日開始在上海市東方醫(yī)院住院治療，入院診斷為“頑固性便秘、巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長”等，后在該醫(yī)院進行“腹腔鏡無切口結(jié)腸次全切除術(shù)（升直 手術(shù)級別：Ⅳ吻合）+闌尾切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)”手術(shù)，后于2024年3月22日出院，出院診斷為“1.頑固性便秘2.巨結(jié)腸3.結(jié)腸冗長4.肝囊腫5.肺結(jié)節(jié)6.卵圓孔未閉”等。總共花費66693.9元，其中醫(yī)保支付48527.01元，自費18166.89元。

后原告向被告申請理賠，2024年8月26日，被告出具《保險拒賠通知書》，以“此次事故不屬于保險責任賠償范圍”為由，不予賠付。

二、保險公司拒賠理由

原告毛XX所患的 “巨結(jié)腸” 病癥，從醫(yī)學專業(yè)角度以及我司對保險條款的理解來看，屬于先天性疾病的范疇。而依據(jù)雙方所簽訂的 “學生、幼兒意外傷害” 保險合同中的相關規(guī)定，先天性疾病并不在該保險的理賠范圍之內(nèi)。所以，按照合同約定，我司不應承擔此次的保險理賠責任。

即便法院最終判決我司需要承擔此次的保險責任，在具體的賠付計算方面，也應嚴格按照合同約定來執(zhí)行。根據(jù)合同中關于住院醫(yī)療費用賠付的相關條款，應先在原告毛XX此次現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用總額 18166.89 元中，扣減住院醫(yī)療免賠額 100 元，同時還要扣減個人自費部分的金額 4050.4 元。在完成這兩項費用的扣減之后，再按照合同約定的 90% 的賠付比例來計算最終的給付金額。

三、爭議焦點

1. 被告是否就免除保險人責任的條款向投保人盡到了提示和說明義務，該條款是否對投保人具有法律效力。

2. 原告所患疾病“巨結(jié)腸”是否屬于保險合同約定的責任免除情形。

四、法院觀點

法院認為，原告的家長與被告簽訂的《學生、幼兒意外傷害保險合同》，是雙方當事人的真實意思表示，其內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性、禁止性規(guī)定，合法有效。雙方均應恪守。關于被告是否應當承擔賠償責任的問題。

根據(jù)《中華XX共和國民法典》第四百九十六條規(guī)定及《中華XX共和國保險法》第十七條規(guī)定，本案被告對其履行說明義務負有舉證責任，現(xiàn)被告未舉證證明已就免除保險人責任的條款向投保人進行了詳細說明解釋并在保險單上作出足以引起投保人注意的提示，故該條款對投保人不具有法律效力，被告無法證明原告所患疾病在合同約定的 “免賠責任” 范圍內(nèi)。故對被告提出的原告所患疾病系先天性疾病，屬于保險合同約定的責任免除情形的答辯意見，法院不予采納。

五、結(jié)語

作為代理律師，我們深感責任重大，將繼續(xù)秉持專業(yè)、敬業(yè)的態(tài)度，為當事人提供優(yōu)質(zhì)的法律服務，推動法律在保險領域的正確實施，維護社會的公平與正義。相信通過我們的努力，能夠讓更多人了解保險法律知識，增強風險防范意識，讓保險真正成為人們生活中的堅實保障。