“我之前從來沒有心臟問題，這是第一次?！彪娫捴幸痪淇此破匠５年愂?，竟導(dǎo)致30萬元重疾險(xiǎn)理賠申請被斷然拒絕。

去年張先生的真實(shí)經(jīng)歷，揭示了許多人在理賠過程中容易忽略的盲區(qū)：與理賠員溝通時(shí)，一句看似無心的表述，有時(shí)比事故本身更容易影響賠付結(jié)果。

不少人認(rèn)為“只要事情屬實(shí)，怎么說都可以”，卻未意識(shí)到某些言辭一旦被記錄，就可能成為保險(xiǎn)公司拒賠的“依據(jù)”。

今天，我們就借助張先生的案例，梳理與理賠員溝通時(shí)絕對要避免的3類話語，幫你繞開“表述陷阱”，讓理賠之路更加順暢。

案情簡介

2024年4月的一個(gè)凌晨，張先生被胸口悶痛驚醒，還伴有心慌、喘氣費(fèi)勁的狀況，家人急忙送他去醫(yī)院急診，經(jīng)檢查張先生被確診為急性心肌梗死，當(dāng)日便安排進(jìn)行手術(shù)，前后醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)總計(jì)花費(fèi)8萬多元。

3年前張先生購買了一份保額為30萬的重大疾病保險(xiǎn)，并且心肌梗死在保障范疇內(nèi)，他想起這件事之后，便急忙整理病歷與診斷證明，向保險(xiǎn)公司提交理賠申請，沒隔幾天，保險(xiǎn)公司理賠員打電話回訪，核實(shí)情況的時(shí)候詢問他：“您之前可曾有心臟不適情形，或進(jìn)行過相關(guān)檢查？”

張先生一心希望盡快獲得賠付款項(xiàng)以覆蓋醫(yī)療開支，未加斟酌便脫口而出：“以往從沒有心臟問題，這是第一次發(fā)作，也從沒做過相關(guān)檢查?！?/p>

在他看來，以往偶爾的胸悶癥狀既未就醫(yī)、也未確診，算不上健康問題。卻未曾料到，這句看似平常的陳述，竟成了后續(xù)遭拒賠的關(guān)鍵原因。

一星期后，張先生收到拒賠通知書，原因讓他既著急又后悔，通知書表示，經(jīng)核查他2年前曾因胸悶心悸去就醫(yī)過，進(jìn)行過心電圖檢查?？墒窃诶碣r溝通時(shí)，否認(rèn)了以往心臟相關(guān)病史，這屬于未如實(shí)告知重要實(shí)情，違反保險(xiǎn)法第十六條，所以不給予賠付。

張先生多次解釋：“我當(dāng)時(shí)未確診患有心臟病，只是做了一項(xiàng)檢查，自認(rèn)為不存在心臟問題，并非故意隱瞞！”

可保險(xiǎn)公司始終揪住他電話里的回復(fù)不放，多次溝通均無結(jié)果。

何帆律師解讀

張先生在溝通時(shí)稱“以前沒有心臟問題”，這是否屬于“沒如實(shí)告知”？理賠溝通中的表述偏差，可否直接當(dāng)作拒賠的理由？

解決這些問題需從“如實(shí)告知義務(wù)的邊界” “重大過失的認(rèn)定”這兩方面來剖析，這正是張先生遭遇拒賠的根本原因，也是許多人在理賠溝通中容易陷入的誤區(qū)，更是識(shí)別哪些話語可能帶來理賠風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。

首先要明確，《保險(xiǎn)法》第十六條所規(guī)定的“如實(shí)告知義務(wù)”，并不要求投保人具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而是指對保險(xiǎn)公司明確提出的問題，應(yīng)當(dāng)就自身所知如實(shí)回答。

這里所說的“已知事實(shí)”，是指被保險(xiǎn)人明確知曉、并有醫(yī)療記錄可證實(shí)的確診疾病或顯著癥狀，而非個(gè)人主觀認(rèn)為“不算問題”的情況。

張先生兩年前曾因胸口發(fā)緊接受心電圖檢查，雖未確診心臟病，但“存在心臟不適癥狀并進(jìn)行了相關(guān)檢查”屬于客觀事實(shí)。其在理賠員明確詢問時(shí)予以否認(rèn)，構(gòu)成“陳述與事實(shí)不符”。而該行為是否屬于“未如實(shí)告知”，關(guān)鍵在于該事實(shí)是否足以影響保險(xiǎn)公司的承保決定或費(fèi)率確定。

什么是“重要事實(shí)”？

簡單而言，指的是“能使保險(xiǎn)公司決定是否予以承?；蛱岣弑ＹM(fèi)的事實(shí)”。

此前我在法院擔(dān)當(dāng)員額法官時(shí)，辦理過數(shù)十起“如實(shí)告知爭議”的保險(xiǎn)糾紛案件，明白法院的裁判傾向：會(huì)細(xì)致辨別“確診疾病”與“疑似癥狀”，若僅僅是“進(jìn)行了檢查還未確診”，且該檢查結(jié)果和現(xiàn)理賠之病關(guān)聯(lián)不大，一般不會(huì)認(rèn)定為“重要事實(shí)”。但要是“確診過相關(guān)病癥卻未承認(rèn)”，這樣極有可能就屬于“未如實(shí)告知。

談及張先生的案子，我們調(diào)取了他兩年前的就診記錄，彼時(shí)心電圖檢查結(jié)果為“竇性心律不齊，無器質(zhì)性病變”，醫(yī)生便建議“留意休息，定期復(fù)查”，并未確診有心臟疾病。

在此狀況下，“兩年前做過心電圖”并非“重要事項(xiàng)”，張先生的表述存在誤差，大多是“對心臟毛病’的認(rèn)知有偏差”（覺得沒確診就不算有問題），并非“成心隱瞞”，不符合《保險(xiǎn)法》第十六條“嚴(yán)重過失”的規(guī)范，保險(xiǎn)公司不能據(jù)此予以拒賠。

以張先生的事例來拓展，我們梳理出與理賠員溝通時(shí)絕對不可說的3句高風(fēng)險(xiǎn)話語，每句話均對應(yīng)著溝通中的核心陷阱：

第一，像張先生那樣，此前曾出現(xiàn)過相關(guān)癥狀并做過檢查，即便醫(yī)生未明確診斷具體疾病，也應(yīng)如實(shí)說明情況。正確的表述應(yīng)為：“我有相關(guān)就診記錄可查，此前并未聲稱自己從無此類癥狀或未接受檢查”，確保信息準(zhǔn)確，避免造成誤解。

第二，應(yīng)避免使用“我自己也糊里糊涂的，突然就生病了”這類模糊表述，否則容易令保險(xiǎn)公司認(rèn)為存在隱瞞病因的嫌疑。建議清晰描述癥狀發(fā)生的時(shí)間、場景及具體表現(xiàn)，例如：“4月5日凌晨2點(diǎn)左右，突然感到胸口發(fā)悶，并伴有心慌，無法平臥，此前從未出現(xiàn)過類似情況”。詳細(xì)客觀的陳述才能有效提升可信度。

第三，切忌說出“早知這樣，當(dāng)初投保時(shí)就該多說一些”之類的話語。這類表述可能被保險(xiǎn)公司解讀為“承認(rèn)投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)”，哪怕只是一時(shí)感慨，也可能成為拒賠的理由。面對此類情況，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“只陳述客觀事實(shí)，不作主觀推測”，必要時(shí)可回應(yīng)：“我需要進(jìn)一步核實(shí)具體情況，稍后給您答復(fù)”。

為張先生維權(quán)時(shí)，我們向保險(xiǎn)公司出具法律意見書，提及“張先生所言存在誤差乃因認(rèn)知偏差，非屬故意隱瞞，且兩年前之檢查并非關(guān)鍵事實(shí)”，并補(bǔ)充了醫(yī)生開具的“當(dāng)下的心肌梗死與兩年前的竇性心律不齊無關(guān)聯(lián)”作為證明。

最終，保險(xiǎn)公司認(rèn)可了賠付責(zé)任，將30萬元重疾險(xiǎn)保額予以全額賠付。

簡而言之，和理賠員交流的時(shí)候，需把自己知道的事實(shí)如實(shí)講清楚，別隨便主觀去判斷；比如說“從未出現(xiàn)過相關(guān)癥狀”這種太絕對的話，挺容易讓人產(chǎn)生誤解的，而“不清楚具體情況”這類模糊的表述，又有可能被質(zhì)疑。關(guān)鍵是要清晰區(qū)分“確診的病癥”和“疑似癥狀”，要是理解不一樣，表述有偏差，那就容易被進(jìn)一步追問或者誤解。

類似案例

不過，并非所有“表述誤差”都可補(bǔ)救，我此前在判決文書網(wǎng)上遇到一案例，結(jié)果與張先生案截然不同，這能讓大家更明晰“如實(shí)告知”的界限。

在那個(gè)案子中，被保險(xiǎn)人李先生申請肝癌重疾險(xiǎn)理賠，理賠員詢問他：“此前是否確診過肝炎或者肝硬化？”李先生表示：“沒有之前身體向來挺好?！?/p>

保險(xiǎn)公司調(diào)取就診記錄后發(fā)現(xiàn)，李先生于3年前便被確診患有慢性乙型肝炎，并且一直都在服藥治療。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，“慢性乙型肝炎”為引發(fā)肝癌的重要原因，屬“重要事實(shí)”，李先生不承認(rèn)此事屬于“故意隱瞞”，符合《保險(xiǎn)法》第十六條的拒賠情形，最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

同樣是在溝通中不承認(rèn)過往情形，為何結(jié)果差異如此之大？

關(guān)鍵之處在于，是否為“重要的事實(shí)”以及主觀的狀況。

張先生的情形屬未確診的可疑癥狀，并非蓄意隱瞞；李先生的情形是確診的相關(guān)病癥，卻蓄意加以否定，這表明，法律一方面會(huì)包容因認(rèn)知偏差產(chǎn)生的表述差錯(cuò)，另一方面會(huì)懲治蓄意隱瞞重要實(shí)情的行徑，重點(diǎn)在于實(shí)情是否重要以及主觀上的意念怎樣。

結(jié)語

與理賠員溝通，猶如一場精密的平衡。既需如實(shí)陳述，也須謹(jǐn)防因表述不當(dāng)而陷入被動(dòng)。許多人和張先生一樣，事實(shí)清晰、案情明確，卻因一句看似無心的表達(dá)，導(dǎo)致整個(gè)理賠流程陷入僵局。很多時(shí)候，并非保險(xiǎn)公司刻意刁難，問題恰恰在于：我們是否清楚哪些話不該說，又該如何正確表達(dá)？

你和理賠員溝通時(shí)，不知道該說什么、不該說什么；要么就是表達(dá)不夠清楚，被保險(xiǎn)公司質(zhì)疑，卻不知道該如何回應(yīng)；甚至還會(huì)擔(dān)心用詞是否會(huì)影響理賠結(jié)果，別著急，何帆律師可以幫你分析理賠員提問背后的真實(shí)意圖，明確哪些問題需要重點(diǎn)回答；教你如何客觀地把事實(shí)講清楚，避免使用過于絕對或者模糊的表達(dá)；還可以和你一起梳理溝通時(shí)的話術(shù)，進(jìn)行一次“溝通預(yù)演”，提前避開可能遇到的溝通陷阱。

保障的意義，在于危難時(shí)刻為你提供切實(shí)的支持。順暢的理賠溝通，正是這份支持得以迅速落地的關(guān)鍵。若您此刻正因與理賠人員交流而感到困惑或不安，歡迎私信說明您的具體情況。我們將憑借專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，助您識(shí)別并化解溝通中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)化為有利的表達(dá)方式，使您不再為“該如何說”而焦慮，更有把握地獲得應(yīng)得的賠付。

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