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心腎代謝共管視角下的臨床突破

2型糖尿病（T2DM）與慢性腎臟?。–KD）的共病狀態(tài)已成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)，其發(fā)病與長期高血糖引發(fā)的腎臟微血管病變密切相關。數據顯示，20%~40% 的糖尿病患者會進展為糖尿病腎病[1]，若未得到有效干預，最終可能發(fā)展為終末期腎病，需依靠透析或腎移植維持生命，同時還會顯著增加心血管疾病發(fā)生風險[2]。在此背景下，如何高效延緩T2DM相關CKD進展、降低心腎不良事件，是內分泌與腎病領域的突破方向。

T2DM合并CKD：現有臨床挑戰(zhàn)

現有治療體系存在明顯局限：腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑雖為基石，但單藥治療僅能延緩而非阻止疾病進展[2]；鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）雖帶來突破，但在晚期CKD（eGFR<30mL/min/1.73m2）中療效受限[3]；值得注意的是，非奈利酮作為新型非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），雖在FIDELIO-DKD研究中顯示可降低尿蛋白與肌酐比值（UACR）并延緩eGFR下降[4]，但其心血管保護效應較胰高血糖素-1受體激動劑（GLP-1RA）仍有差距（心血管死亡風險降低僅14% vs 司美格魯肽的29%）[5]。這種治療缺口凸顯了對新型腎臟保護藥物的迫切需求。在此背景下，探尋更有效的聯合治療方案成為內分泌科與腎內科臨床研究的重要方向。

司美格魯肽作為一種新型GLP-1RA，除強效降糖外，還被證實可通過調節(jié)腎臟血流動力學、減少蛋白尿等途徑發(fā)揮腎臟保護作用，憑借其獨特的作用機制，為T2DM合并慢性腎臟病患者提供了全新的治療選擇。截至目前，司美格魯肽獲批的適應癥有：

1.成人T2DM患者的血糖控制：適用于在飲食控制和運動基礎上，接受二甲雙胍和/或磺脲類藥物治療血糖仍控制不佳的患者；

2.心血管保護：可降低伴有心血管疾病的T2DM患者的主要心血管不良事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）風險；

3.腎臟保護：用于降低伴有慢性腎臟病的T2DM患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病及心血管死亡風險。

研究驗證：FLOW試驗證實司美格魯肽雙重獲益

2025年7月15日，基于FLOW研究提供的充分循證醫(yī)學證據，我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式核準司美格魯肽新增CKD治療適應癥，該藥物也成為目前國內首個且唯一專門用于T2DM合并CKD患者的GLP-1RA類藥物，成功填補了我國糖尿病腎?。―KD）臨床治療領域的空白。

作為支撐這一適應癥獲批的關鍵研究，FLOW研究在GLP-1RA領域具有里程碑意義——它是全球首個針對GLP-1RA的腎臟結局試驗。這項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗共納入了3,533例T2DM合并慢性腎臟?。╡GFR 25-75mL/min/1.73m2）患者，擴展了傳統(tǒng)GLP-1RA試驗，的腎功能準入范圍，其中實驗組（司美格魯肽組）1,767例，對照組（安慰劑組）1,766例（圖1）。研究采用硬終點設計，包括終末期腎?。‥SRD）、eGFR持續(xù)下降≥50%、腎臟或心血管死亡等復合終點指標，中位隨訪時間長達3.4年。值得注意的是，研究允許15%的受試者同時接受SGLT2i治療，這使得研究結果更具臨床實用價值，其核心結果包括[5]：

圖1：FLOW研究設計研究結果：聯合用藥實現腎功能與血糖雙重改善

（1）腎臟保護作用：司美格魯肽組在主要復合終點事件上表現出24%的顯著降低（P=0.0003），相當于每治療21例患者3年就可預防1例終末期腎病事件[5]。在腎功能保護方面，司美格魯肽將eGFR年下降率從3.36mL/min/1.73m2減緩至2.19mL/min/1.73m2，年變化率為1.16ml/min/1.73m2，即可降低eGFR下降速度。在104周時，安慰劑組和司美格魯肽組的UACR分別降低12%和40%。

（2）生存獲益：司美格魯肽治療組表現出生存獲益，全因死亡風險降低20%（HR 0.80，95%CI 0.71-0.90）[5]，即每治療39例患者3年可預防1例死亡事件。

（3）心血管保護效應：除生存獲益外，治療組主要不良心血管事件（MACE）風險降低18%（HR 0.82，95%CI 0.74-0.91），這一保護作用在3年隨訪期間持續(xù)顯現[5]。

（4）安全特征：嚴重不良事件發(fā)生率低于安慰劑組，總體安全性良好[5]。

這些發(fā)現使司美格魯肽成為目前少數具有完整 心血管-腎臟-代謝（ CKM）保護證據的降糖藥，其證據鏈覆蓋從早期糖尿病腎病到ESRD前的全疾病譜。

臨床實踐：指南更新與個體化治療策略

基于FLOW研究的突破性證據，2024年全球三大糖尿病指南均進行了重要更新：

• 中國糖尿病防治指南（CDS）將司美格魯肽與SGLT2i并列推薦為T2DM合并慢性腎臟病的首選藥物，特別指出其對UACR 100~5000mg/g患者的保護作用，包括延緩腎病進展、降低腎臟復合終點事件及心血管死亡風險[6]。

• 美國糖尿病協會（ADA）則指出對于患有T2DM和CKD的患者，建議使用GLP-1RA，以減少心血管風險和CKD進展，推薦等級為A[7]。

• 改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南推薦GLP-1RA可優(yōu)先用于合并肥胖、T2DM的慢性腎病患者，有目的地促進減重[8]。

結語

綜上，司美格魯肽在T2DM合并CKD治療領域的突破，其意義遠超單一藥物的臨床應用范疇。臨床只需一張?zhí)幏?，即可同時管理T2DM、CKD，讓多科室協同作戰(zhàn)，患者也得以在更簡化的就診旅程中同時鎖定血糖、蛋白尿及終末期腎病的多重防線，為未來指南更新、實現慢病共管提供新的依據。

參考文獻：

[1]Lv N, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2024 Dec 11;15:1451758.

[2]Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9.

[3]Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-46.

[4]Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

[5]Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):109-121.

[6]中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2025;17(1):16-139.

[7]American Diabetes Association.Diabetes Care. 2024;47(suppl 1):S1-S321.

[8]KDIGO Diabetes Work Group. Kidney Int. 2024;105(2)(suppl):S1-S127.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”