社區(qū)衛(wèi)生年會倒計時20天！

本文作者：云南省文山壯族苗族自治州硯山縣江那鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 何家旺 袁嬌

在云南省文山州硯山縣江那鎮(zhèn)，家庭醫(yī)生簽約服務早已超越一紙協(xié)議的范疇，它已深深融入百姓的日常生活，成為大家心中“24小時在線”的健康依靠，化作“身后有靠、遇病不慌”的踏實保障。近年來，江那鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心堅持問題導向、突出特色引領，通過組建穩(wěn)定性強的家庭醫(yī)生簽約服務團隊有效破解服務供給難題，并積極依托壯醫(yī)藥特色優(yōu)勢提升慢病防治實效，推動家庭醫(yī)生簽約服務實現(xiàn)從“廣覆蓋”到“實效力”的轉(zhuǎn)型升級，為人民群眾筑起一道堅實的健康屏障。

一、全科模式建團隊：破解服務痛點，構建慢病管理閉環(huán)

過去，江那鎮(zhèn)城區(qū)公共衛(wèi)生工作面臨“兩大難題”：一方面，城區(qū)老年人、慢性病患者占全鎮(zhèn)管理人數(shù)一半，醫(yī)務人員結構不合理導致服務質(zhì)量不高，群眾滿意度偏低；另一方面，公共衛(wèi)生管理規(guī)范更新快，服務整改不到位，考核成績不理想。為破局，醫(yī)院于2024年7月創(chuàng)新調(diào)整管理服務模式，依托緊密型醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的優(yōu)勢資源，由縣級醫(yī)院選派資深專家下沉至基層，既負責業(yè)務指導，也直接參與家庭醫(yī)生簽約服務工作。同時，鎮(zhèn)中心按照全科醫(yī)學科模式整合現(xiàn)有資源，精心選配臨床、公衛(wèi)等專業(yè)人員，組建鎮(zhèn)級服務團隊，并聯(lián)合各村鄉(xiāng)村醫(yī)生，形成 “縣、鎮(zhèn)、村” 三級醫(yī)療資源緊密協(xié)作的家庭醫(yī)生服務體系。

通過這一模式組建的家庭醫(yī)生團隊，人員相對穩(wěn)定。團隊將城區(qū)5個社區(qū)的服務力量統(tǒng)籌納入統(tǒng)一管理，由鎮(zhèn)醫(yī)院公衛(wèi)科全程協(xié)同指導，全面負責社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務與家庭醫(yī)生簽約的各項具體工作。

組建團隊以“提質(zhì)、提速、提效”為目標，打出一套服務“組合拳”。在工作質(zhì)量把控上，定期開展服務質(zhì)控與工作復盤，實時掌握鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務規(guī)范執(zhí)行情況，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題動態(tài)調(diào)整服務策略；在工作進度管理上，制定詳細的周工作計劃，明確每項任務的時間節(jié)點與量化目標，對進度滯后的工作及時跟進督促；在工作流程優(yōu)化上，根據(jù)鄉(xiāng)醫(yī)能力特長“因材施教”——安排溝通能力強的鄉(xiāng)醫(yī)負責患者隨訪服務，讓系統(tǒng)操作熟練的鄉(xiāng)醫(yī)集中錄入體檢數(shù)據(jù)，有效減少信息誤差，降低時間成本。

如今，服務團隊的成效已滲透到服務的每個環(huán)節(jié)，群眾的獲得感顯著提升。56 歲的趙阿姨對此深有體會，去年冬天，她在常規(guī)體檢中查出重度貧血，剛簽約的家庭醫(yī)生團隊立刻開通綠色通道，縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)生聯(lián)合會診，住院時每天有人跟進，出院后村醫(yī)每周上門測血項，“以前生病像摸黑走路，現(xiàn)在身后總有光，心里特別踏實。”此外，針對行動不便的孤寡老人，服務團隊堅持每月上門隨訪，結合老人健康狀況制定 “一對一” 個性化健康管理方案，推動慢病管理從 “被動應對疾病” 轉(zhuǎn)向 “主動預防干預”；每月還定期組織健康知識講座，內(nèi)容覆蓋孕產(chǎn)婦保健、兒童生長發(fā)育、老年人慢病防控等領域，精準服務重點人群，真正實現(xiàn)了 “平時有人訪、病時有人管” 的服務目標。

截至目前，醫(yī)院已組建13支家醫(yī)團隊，覆蓋10個社區(qū)、3個村委會，慢病患者簽約履約率顯著上升。2024年度慢病患者體檢中，體檢科發(fā)現(xiàn)的異常指標案例，均在24小時內(nèi)反饋至慢病管理中心，中心派單響應率100%；家醫(yī)團隊48小時內(nèi)聯(lián)系患者干預，年度干預成功率達89%；病情控制不佳者啟動逐級轉(zhuǎn)診，去年累計轉(zhuǎn)診重癥患者261人，轉(zhuǎn)診規(guī)范率100%，形成“體檢發(fā)現(xiàn)異?！裔t(yī)干預—轉(zhuǎn)診治療—基層隨訪”的完整閉環(huán)。

二、壯醫(yī)藥助力：發(fā)揮民族特色，點亮慢病防治新路徑

在江那鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務中，壯醫(yī)藥成為慢病防治的“特色名片”。我中心壯醫(yī)館是文山州首個以壯醫(yī)理論體系為指導，全面應用壯醫(yī)藥特色診斷與治療的科室，為慢性病患者提供“低成本、高實效”的健康選擇。

診斷環(huán)節(jié)，壯醫(yī)通過“目診”技術，觀察眼睛血管走向即可初篩基礎疾病，省去患者多項檢查流程，節(jié)約時間與費用；治療環(huán)節(jié)，針對腰椎、頸椎、心腦血管疾病等慢性病預后，充分發(fā)揮壯醫(yī)藥優(yōu)勢，開展“火攻治療、經(jīng)筋推拿、藥線點灸”等特色康復療法。腦梗后遺癥患者李叔就在壯醫(yī)館接受治療，為他診治的是非物質(zhì)文化遺產(chǎn)壯族醫(yī)藥代表性傳承人，科室25名醫(yī)務人員可提供15項壯醫(yī)藥特色診療技術，連村衛(wèi)生室都能開展針灸、推拿服務。

截至目前，江那鎮(zhèn) 65 歲以上老人中醫(yī)健康管理率達 80.02%，壯醫(yī)藥不僅為慢性病患者提供更多康復選擇，更以“接地氣”的服務模式，讓家庭醫(yī)生簽約的“健康承諾”落到實處。從全科家醫(yī)團隊的“精準服務”到壯醫(yī)藥的“特色賦能”，江那鎮(zhèn)正以家庭醫(yī)生簽約為紐帶，讓“家門口的健康守護”成為常態(tài)，讓群眾的健康獲得感在家門口升級。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲