圖1 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥和多重用藥，在臨床用藥時十分常見，也是容易影響藥物治療有效性和安全性的風(fēng)險點。無論對于西藥還是中藥，都是如此。

于是，藥師在進行藥物治療方案合理性評價時，一定會關(guān)注聯(lián)合用藥的合理性。

對于西藥，我們會通過查看說明書的方式，評估兩個藥物是否具有相互作用。當然，還有一個更便捷的方式，那就是檢索數(shù)據(jù)庫。

國內(nèi)的數(shù)據(jù)庫，用藥助手上面就有一個“相互作用”模塊。

國外的數(shù)據(jù)庫，Medscape、Drugs、WebMD等網(wǎng)站上都有類似的模塊，叫做“Drug Interaction Checker”。

圖2 Medscape網(wǎng)站上的 Drug Interaction Checker

圖3 Drugs網(wǎng)站上的 Drug Interaction Checker

圖4 WebMD網(wǎng)站上的 Drug Interaction Checker

通過檢索，我們就能快速準確地了解兩個西藥之間，是否存在相互作用，存在哪種級別的相互作用。在這些客觀資料基礎(chǔ)上，藥師就可以結(jié)合患者的實際情況，進行合理性評估和決策。

例如，通過Medscape網(wǎng)站的Drug Interaction Checker模塊，只要輸入阿奇霉素、華法林、阿司匹林等藥品的英文名，通過一鍵查詢功能，我們就能夠查到這些西藥的相互作用、強弱程度和臨床建議，如下圖。至少從這個結(jié)果上看，阿奇霉素和華法林具有較為明顯的相互作用，阿奇霉素可能會增加華法林的毒性，需要密切監(jiān)測。

圖5 幾種西藥的相互作用評價結(jié)果

金老師剛參加工作時，就是這樣進行西藥的相互作用評估。當然，有些時候理論與實踐依然有差異，我們還需要結(jié)合臨床實際情況。但是，至少有客觀資料可以作為主觀決策的基礎(chǔ)。

當時我就想，要是中成藥之間也能這樣就好了。

但有些觀點認為，中成藥之間不存在這樣的相互作用。

嗯，這個觀點不對。原因是，中成藥和西藥一樣，兩個藥物在一起服用，既有協(xié)同的可能，也有抵消的可能，還有沖突的可能。

也有些觀點認為，中成藥成分和靶點復(fù)雜，沒有做過基于藥物代謝的動物實驗或臨床試驗，無法形成相互作用的數(shù)據(jù)庫。

嗯，這個觀點也不對。原因是，中藥雖然少有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的藥物代謝數(shù)據(jù)，但卻有很多傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論和實踐指導(dǎo)的“相互作用”數(shù)據(jù)，我們叫做：配伍聯(lián)用。

大家注意，無論是從醫(yī)學(xué)理論角度還是從臨床經(jīng)驗角度，中醫(yī)學(xué)本身就包含著大量的具有臨床實踐意義的配伍聯(lián)用指導(dǎo)原則。大家聽過的，比如說十八反十九畏。但是實際上，十八反十九畏只是很小的一部分，除此之外還有很多。

所以，簡單說，中成藥的相互作用評價，是必須的，也是可行的。

于是，我們申請了一個首發(fā)課題，嘗試采用數(shù)學(xué)方法進行中成藥聯(lián)合用藥合理性評價的系統(tǒng)研究。我們的初心，就是希望中成藥也像西藥那樣，有屬于自己的Drug Interaction Checker。

經(jīng)過4年的研究，我們初步驗證了這個假設(shè)，并且在“本草方舟”小程序中實現(xiàn)了落地使用。

當然，前端展現(xiàn)是簡潔的，但背后的邏輯和數(shù)據(jù)其實是復(fù)雜的。我們需要梳理目前中成藥聯(lián)合用藥的所有風(fēng)險點，我們需要建構(gòu)一套標準化的數(shù)據(jù)庫，我們需要找到合適的數(shù)學(xué)模型來實現(xiàn)上述風(fēng)險的定性定量評價，我們需要采用國內(nèi)已知公開的數(shù)據(jù)進行模型驗證，我們還需要，采用彩色圖文的形式來直觀展示模型的評價結(jié)果。

最終，形成了這樣一個標準化的、客觀化的、信息化的中成藥Interaction Checker。

下面，我們再來給大家展示一下這個小工具的特點。

第一個特點，這個小工具能夠同時評價中成藥聯(lián)合用藥的全部5類風(fēng)險，并且通過定性+定量相結(jié)合的形式給出結(jié)果。

這里的5類風(fēng)險，就是重復(fù)用藥風(fēng)險、寒熱沖突風(fēng)險、解表滋補沖突風(fēng)險、含毒中成藥聯(lián)用風(fēng)險、十八反十九畏聯(lián)用風(fēng)險。這是目前，中成藥處方點評審核工作中，在聯(lián)合用藥評價上最需要關(guān)注的內(nèi)容。

而且，這5類風(fēng)險之間是相對獨立的，各有各的內(nèi)涵，各有各的側(cè)重。放在一起，就形成了一次系統(tǒng)評價。而且這個系統(tǒng)評價的結(jié)果，是以定性+定量的方式輸出的。

定性，就是結(jié)果分類上的低風(fēng)險（綠色）、中等風(fēng)險（黃色）和高風(fēng)險（紅色）。大家在審核點評中成藥處方的時候，可以只將高風(fēng)險處方視為不合理處方，中等風(fēng)險加強監(jiān)測即可。

定量，就是在高風(fēng)險中，還有高低的區(qū)別，還能進行風(fēng)險的細分。每一對中成藥聯(lián)用組合，都擁有基于兩者組方特點和功效特點的獨特分數(shù)。組方里面多加一個寒性中藥，說明書功效表述里面特別提到一次止痛，都會對這個分數(shù)有影響。

例如，風(fēng)寒感冒顆粒+感冒疏風(fēng)顆粒的聯(lián)用評價結(jié)果如下：

圖6 風(fēng)寒感冒顆粒+感冒疏風(fēng)顆粒的聯(lián)用評價結(jié)果

這個結(jié)果提示我們，風(fēng)寒感冒顆粒與感冒疏風(fēng)顆粒的聯(lián)用，在中成藥聯(lián)用的5類風(fēng)險中，重復(fù)用藥風(fēng)險最高，量化評分8.2分，定性評價為高風(fēng)險，其原因是這兩個中成藥的組方、功效、分類都太像太像了。同時，也存在含毒中成藥聯(lián)用風(fēng)險，量化評分為4.4分，定性評價為中等風(fēng)險，其原因是兩者均含有小毒成分苦杏仁，聯(lián)用后的疊加使用具有一定的安全風(fēng)險。除此之外，寒熱沖突風(fēng)險評分0.1，解表滋補沖突風(fēng)險評分3.0，均低于閾值（4分），可不考慮此類風(fēng)險。而這兩個藥的組方用藥不涉及十八反、十九畏配伍禁忌理論，也不用考慮這方面的風(fēng)險。

簡單地說，這兩個感冒中成藥不建議一起服用。

又如，六味地黃丸+復(fù)方丹參滴丸的聯(lián)用風(fēng)險評價如下：

圖7 六味地黃丸+復(fù)方丹參滴丸的聯(lián)用評價結(jié)果

這個結(jié)果提示我們，復(fù)方丹參滴丸與六味地黃丸的聯(lián)用，現(xiàn)有的5類風(fēng)險評價結(jié)果均為低風(fēng)險，不存在重復(fù)或抵消或沖突的情況，可以聯(lián)用。

大家現(xiàn)在就可以用這個小工具，來看看自己家人長期服用的這些中成藥，是否存在這5類風(fēng)險，簡單方便。

第二，這個小工具能夠同時對5個中成藥聯(lián)用的全部10種兩兩組合進行快速評價，并且按照風(fēng)險高低排序，輸出最終的結(jié)果。

什么意思呢？

根據(jù)《處方管理辦法》，一張?zhí)幏缴献疃嘀荒荛_5個中成藥，那么，按照排列組合的邏輯，這5個中成藥就有10種組合。小程序的設(shè)定，就是同時對這10種組合進行快速評估。

評估之后，有些組合就會出現(xiàn)高風(fēng)險點（例如前面的風(fēng)寒感冒顆粒+感冒疏風(fēng)顆粒的聯(lián)用，就有重復(fù)用藥的高風(fēng)險點），而有些組合的所有風(fēng)險評估結(jié)果則都是低風(fēng)險（例如六味地黃丸+ 復(fù)方丹參滴丸的聯(lián)用）。我們會按照風(fēng)險從高到低的順序，采用不同的色塊來進行排序，方便查看。

例如，連花清瘟顆粒+六味地黃丸+復(fù)方鮮竹瀝液+丹七片的聯(lián)用評價結(jié)果如下：

圖8 四種中成藥的聯(lián)用評價結(jié)果

這個結(jié)果提示我們，在上述4種中成藥的聯(lián)用方案中，連花清瘟顆粒與六味地黃丸的聯(lián)用存在高風(fēng)險，六味地黃丸與復(fù)方鮮竹瀝液的聯(lián)用、連花清瘟顆粒與復(fù)方鮮竹瀝液的聯(lián)用存在中等風(fēng)險，而連花清瘟顆粒與丹七片的聯(lián)用、復(fù)方鮮竹瀝液與丹七片的聯(lián)用、六味地黃丸與丹七片的聯(lián)用屬于低風(fēng)險。

同時，再次點擊高風(fēng)險組合，就能看到更為明確的5類風(fēng)險定性定量評分。

圖9 連花清瘟顆粒+六味地黃丸的聯(lián)用評價結(jié)果

這個結(jié)果提示我們，對于高風(fēng)險組合連花清瘟顆粒+六味地黃丸，高風(fēng)險的原因是存在解表與滋補沖突，量化評分9.0，而其余重復(fù)用藥風(fēng)險、寒熱沖突風(fēng)險、含毒中成藥聯(lián)用風(fēng)險均為低風(fēng)險。

可以看出，運用這個小工具進行中成藥聯(lián)用的合理性審核，可謂是，客觀，清晰，有效。

有了這個小工具，就有了中成藥自己的Drug Interaction Checker。希望這個小工具，能夠為中成藥審方工作的標準化提供幫助，能夠減輕藥師們的中成藥審方焦慮，能夠為藥學(xué)監(jiān)護、藥物咨詢和藥學(xué)科研提供參考和思路。

目前，《本草方舟》還在試用階段，我們的數(shù)據(jù)庫也正在不斷補充中，如果大家在使用時，發(fā)現(xiàn)有些中成藥品種無法搜到，也歡迎大家及時留言告知，我們會在1周內(nèi)補充。

再次感謝大家的關(guān)注，讓我們攜手同行，共同規(guī)范中成藥的臨床使用，讓中醫(yī)藥發(fā)揮它應(yīng)有的價值。