引言：今年7月，醫(yī)保局發(fā)布了《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》

正式拉開新一輪醫(yī)保談判序幕！

與以往不同，今年最大的亮點(diǎn)是首次同步啟動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄的制定。

這一變化，對生物醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療支付體系乃至患者用藥可及性，都是一個(gè)重要信號。

在這個(gè)基調(diào)下，同天，醫(yī)保局還發(fā)布了《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱《措施》）！

強(qiáng)調(diào)要“加大創(chuàng)新藥研發(fā)支持力度”，包括支持醫(yī)保數(shù)據(jù)用于創(chuàng)新藥研發(fā)、鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模、加強(qiáng)藥品目錄準(zhǔn)入政策指導(dǎo)、統(tǒng)籌推動(dòng)創(chuàng)新藥研發(fā)。

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#01

并行目錄調(diào)整的意義醫(yī)保目錄的價(jià)值與局限

醫(yī)保目錄一直是創(chuàng)新藥能否大規(guī)模進(jìn)入市場的“瓶頸”，但由于承受能力、臨床價(jià)值評估機(jī)制等限制，仍有大量創(chuàng)新藥難以納入。

因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新目錄，就能夠起到很好的補(bǔ)位作用，這在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了很好的互補(bǔ)體系供我們參考。

此次調(diào)整，意味著未來創(chuàng)新藥的市場準(zhǔn)的入將不再單獨(dú)“押寶”醫(yī)保談判，商業(yè)保險(xiǎn)有望成為創(chuàng)新藥支付和可及性的第二條賽道。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，截至2024年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)132637.83萬人，參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，參保率鞏固在95%，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。

同時(shí)，近些年醫(yī)保目錄也在逐漸擴(kuò)充，保障范圍也在逐漸擴(kuò)大。

但參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不代表拿到了萬能通關(guān)卡，一些特定的情境和特殊的情況，并不納入醫(yī)保范圍，譬如以下6種情況。（這是一個(gè)很明顯的誤區(qū)，很多醫(yī)藥行業(yè)的朋友都不一定能說清，今天就列舉一下）

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現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)——醫(yī)?！傲蟛荒鼙！鼻榫?/p>

1、意外傷害，三方保

牛馬打工人最怕的，不是熬夜加班，而是熬夜后的第二天還要冒雨騎小電驢上班！

這樣的壞天氣下最容易發(fā)生交通事故，車驢碰撞、流血住院，想走醫(yī)保那就會(huì)有阻攔了。

諸如交通事故、打擊斗毆等，由第三方責(zé)任導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，都是要由事故第三方責(zé)任人來承擔(dān)。

2、因工受傷，工傷保

要說老板對員工最大的撫慰，莫過于把安全保險(xiǎn)給上齊全，尤其是規(guī)避在工作過程中發(fā)生的意外傷害，都得被認(rèn)定為工傷?。。?/p>

所以說，咱們強(qiáng)哥天天叨叨的“五險(xiǎn)一金”，還是又很大的好處的。

工傷保險(xiǎn)交的早，醫(yī)療費(fèi)用跑不了，但是基本醫(yī)?？删筒粫?huì)重復(fù)報(bào)銷了哦。

3、美容健康，自己保

教員說過，“身體是革命的本錢”！

日常體檢、接種疫苗、運(yùn)動(dòng)健身、養(yǎng)生保健、調(diào)節(jié)體重，這些都是為了給自己養(yǎng)一個(gè)好身體，都是為了未來持續(xù)的健康的個(gè)人投資，這種的自己花點(diǎn)錢，不過分吧。

還有愛美的女同學(xué)做點(diǎn)美容項(xiàng)目，比如說搞個(gè)雙眼皮、隆個(gè)鼻之類的，都屬于自費(fèi)項(xiàng)目。還有一些高端醫(yī)療器械，比如義齒、助聽器等矯形器具，也不在基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。

4、境外就醫(yī)，自己保

出門在外，有個(gè)頭痛腦熱身體不爽，找個(gè)醫(yī)院看病就醫(yī)，一看賬單直呼“好家伙”！但沒辦法，身體健康還是第一位的，只能咬咬牙自掏腰包！

這時(shí)候必然感覺，還是在祖國媽媽懷抱比較有安全感啊。

謹(jǐn)記，境外（含港澳臺）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保是不報(bào)銷的。

5、公共衛(wèi)生，國家保

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，基本公共衛(wèi)生服務(wù)是每個(gè)中國公民可以享有的權(quán)利。對于國家提供的免費(fèi)預(yù)防性服務(wù)，如傳染病防治、結(jié)核病/艾滋病篩查等，由國家來進(jìn)行保障，醫(yī)保不覆蓋。

6、參保異常，自己保

無論是職工醫(yī)療保險(xiǎn)還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，無論遇到大病小病，總是能給生活做個(gè)兜底，不至于因?yàn)榭床∩钕萑刖狡龋虼诉B續(xù)按期繳納是非常重要的，也是非常必需的。如果因?yàn)橐恍┰?，未繳納醫(yī)保費(fèi)用，在斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，就無法享受報(bào)銷待遇。

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政策變革，機(jī)遇和挑戰(zhàn)！

基本醫(yī)保的定位是提供與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本生活需求保障，強(qiáng)調(diào)廣泛覆蓋和公平性，因此會(huì)有意識地限制保障范圍，以確?？沙掷m(xù)性和資源的有效分配。

雖說基本醫(yī)保不是萬能的，但咱們老百姓日常生活中離了它也是萬萬不能的。

參加醫(yī)保，人人有責(zé)！

當(dāng)然，如果你有更高健康保障需求，也有很多商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)可以選，“基本醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)”模式，真正實(shí)現(xiàn)全方位的生命保障。

2025年醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)目錄的“雙軌制”調(diào)整，或?qū)⒊蔀橹袊t(yī)療支付體系的分水嶺。

對于生物醫(yī)藥企業(yè)而言，既要把握醫(yī)保談判的主戰(zhàn)場，更要積極參與商業(yè)保險(xiǎn)的創(chuàng)新試點(diǎn)。

咱們好多人，解決問題法寶就是“一切責(zé)任不在于我”，非常不內(nèi)耗！

之前創(chuàng)新藥不行，呼天搶地的埋怨咱們的支付系統(tǒng)有問題。OK，現(xiàn)在商報(bào)來了，是騾子是馬，咱們就遛遛看嘍！