【原文發(fā)表于2021年4月28日】

上一期我們講了經(jīng)典的瀉心之方，三黃瀉心湯和梔子豉湯，它們的組方用藥，完全符合治療心火病證所用的“苦瀉-咸補(bǔ)-酸收”配伍模式。為了加深印象，本期我們?cè)僬f(shuō)一個(gè)以瀉心火為主的方子，那就是安宮牛黃丸。

說(shuō)起安宮牛黃丸，大家都不陌生，都知道它是好藥。但是呢，我們常說(shuō)，用的好才是真的好，安宮牛黃丸是好藥，但是如果用的不好，它也會(huì)帶來(lái)明顯的不良反應(yīng)。所以，什么驚蟄、夏至和冬至節(jié)氣吃安宮牛黃丸的說(shuō)法，完全是無(wú)稽之談。

關(guān)于安宮牛黃丸，只有一句話：這是一個(gè)高熱驚厥神昏譫語(yǔ)的急危重癥搶救用藥。

而從湯液經(jīng)法圖角度看，安宮牛黃丸是一個(gè)典型的“辛苦除痞”治療方，以苦瀉心為主，辛補(bǔ)肝為輔。

為什么這么說(shuō)呢？

（一）

根據(jù)藥品說(shuō)明書的描述，安宮牛黃丸的功能主治為“清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅。用于熱病，邪入心包，高熱驚厥，神昏譫語(yǔ)；中風(fēng)昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血癥見上述證候者”。

從“邪入心包”可以看出，安宮牛黃丸的功效定位在心。從“高熱驚厥，神昏譫語(yǔ)”可以看出，這是一個(gè)以實(shí)證為主的病證。

為什么是以實(shí)證為主呢？

我們來(lái)看，根據(jù)《輔行訣》的記載，心實(shí)病證的表現(xiàn)包括“面赤”、“喜笑不休”、“心中澹澹然大動(dòng)”、“胸膺痞滿”、“吐衄血”等。

對(duì)比安宮牛黃丸的主治證可知，其中，“面赤”與高熱樣容貌接近，“喜笑不休”與譫語(yǔ)接近?！靶闹绣ｅＨ淮髣?dòng)”和“胸膺痞滿”，類似于心悸心慌和胸口緊、堵得慌的感覺(jué)，這在敗血癥高熱昏蒙患者中比較常見。敗血癥所謂的“毒血癥狀”就包括心動(dòng)過(guò)速和心律失常。對(duì)于腦?；颊邅?lái)說(shuō)，也有不少人出現(xiàn)心慌和胸悶的表現(xiàn)。

吐衄血呢？這個(gè)就更好理解了，腦出血是一種出血，腦膜炎可有出血性皮疹，敗血癥也是會(huì)引起出血的，這些都是安宮牛黃丸的主治證。其實(shí)，在《溫病條辨》里第一次出現(xiàn)安宮牛黃丸，就是在溫病發(fā)斑的治療論述中。這里的“發(fā)斑”，就是出血性的斑疹或紫癜。

所以，從功能主治角度看，安宮牛黃丸所治療的病證，就是心實(shí)病證。

既然是治療心實(shí)病證，當(dāng)然要以苦味瀉心為主，所以在安宮牛黃丸里面，可以看到大量的苦味藥，準(zhǔn)確的說(shuō)，是苦寒性的清熱解毒中藥，包括黃連、黃芩、梔子等，當(dāng)然還有最重要的一味藥，牛黃。

當(dāng)然，對(duì)于高熱驚厥和神昏譫語(yǔ)這樣的病證，一定不是單一心火的問(wèn)題了，而是復(fù)雜病證，是復(fù)合問(wèn)題，比如說(shuō)，還會(huì)涉及肝木。

為什么會(huì)涉及肝木呢？其一，肝木與心火是子母臟，肝木生心火，容易同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題。我們常聽到的“心肝火旺”，其實(shí)就是這種同病共病的表現(xiàn)。其二，驚厥這個(gè)癥狀，與肝有關(guān)。病機(jī)十九條曾說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。眩暈、顫動(dòng)、強(qiáng)直、驚厥這些癥狀，都是肝與風(fēng)的問(wèn)題，也就是常聽到的“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”。其三，我們總把高熱神昏患者叫做“痰熱上阻心竅”，要開竅醒神，要祛痰開竅，必須要有辛散、辛沖、辛行的藥味才能實(shí)現(xiàn)，而補(bǔ)肝之味恰好就是辛味。

所以，治療高熱驚厥、神昏譫語(yǔ)的安宮牛黃丸，是一個(gè)同時(shí)作用于心火和肝木兩個(gè)臟腑的方子，是一個(gè)治療心肝復(fù)合病證的方子。對(duì)于心火，是瀉心，用苦瀉心，對(duì)于肝木，是補(bǔ)肝，是辛補(bǔ)肝。兩者結(jié)合起來(lái)，剛好是“辛苦除痞”的意思。這個(gè)組方治療策略，對(duì)應(yīng)在湯液經(jīng)法圖中，就是下面這個(gè)區(qū)域。

好，大家注意，這是我們第一次講湯液經(jīng)法圖五邊形外側(cè)的功效，也就是通過(guò)子母臟相鄰藥味的聯(lián)用，實(shí)現(xiàn)“辛苦除痞”、“咸辛除滯”、“甘咸除燥”、“酸甘除逆”和“苦酸除煩”的功效。

當(dāng)然，如果有心的話，大家會(huì)發(fā)現(xiàn)，上面這5種功效配伍，其實(shí)也可以在同一個(gè)臟腑內(nèi)實(shí)現(xiàn)。比如“辛苦除痞”，也可以在脾土的治療組方中體現(xiàn)，用辛味瀉脾，苦味燥脾，剛好可以組成一個(gè)瀉脾的功效，也可以除痞。還有我們上節(jié)課講的梔子豉湯，其實(shí)也是一個(gè)“苦酸除煩”的經(jīng)典方。

這個(gè)現(xiàn)象說(shuō)明，湯液經(jīng)法圖展示了一種內(nèi)涵非常豐富的配伍大法，而且內(nèi)部邏輯是自洽的。這里面有太多的內(nèi)容可以挖掘和思考。

（二）

好，接下來(lái)，我們就詳細(xì)的分析一下安宮牛黃丸這個(gè)方子。

安宮牛黃丸的君藥是牛黃，注意，不是人工牛黃，是天然牛黃。我們分析方劑的配伍原理，一律不用人工產(chǎn)品，而是用最原本的天然藥物。

安宮牛黃丸是以苦瀉心為主的處方，所以它的君藥，牛黃，也是一個(gè)苦味藥。雖然現(xiàn)在《中國(guó)藥典》標(biāo)示的藥性是甘、涼，但是從性狀描述上看，牛黃“氣清香，味苦而后甘，有清涼感，嚼之易碎，不粘牙”，這里面有苦味。同時(shí)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載為“味苦、平”，《中藥大辭典》、《中華本草》均記載為“苦、甘，涼”。所以，我們認(rèn)為，牛黃的苦味是逃不掉的。

其實(shí)，關(guān)于牛黃的藥味，我們可以再換個(gè)角度來(lái)看。牛黃是牛的膽結(jié)石，源于膽汁，而動(dòng)物的膽汁一般是苦味的，對(duì)吧。所以，無(wú)論是功效藥性，還是法象藥性，牛黃都是苦味的。

更進(jìn)一步，肝膽相表里，肝木的補(bǔ)味是辛味，牛黃也有清香之氣和清涼感，也能豁痰開竅，所以，再大膽一些，牛黃應(yīng)該是苦、辛味的中藥，或者叫做“水中木”。

單就這一點(diǎn)看，牛黃是安宮牛黃丸當(dāng)之無(wú)愧的君藥，一個(gè)藥就是辛苦兼具，就能辛苦除痞。

除了君藥牛黃，跟著牛黃的，還有苦味藥黃連、黃芩、梔子、水牛角和朱砂。

其中，水牛角比較特殊，這個(gè)藥除了苦味，應(yīng)該還有咸味，是苦、咸兼具的中藥，專治心火病證。其實(shí)水牛角還是替代品，原方用的是犀角，犀角是什么藥性呢？《全國(guó)中草藥匯編》寫的是：苦、酸、咸，寒。對(duì)照湯液經(jīng)法圖心火病證的治療藥味（苦瀉-咸補(bǔ)-酸收），你就會(huì)發(fā)現(xiàn)，用犀角這個(gè)藥治療心火的病證，真特么的貼切！

另外，朱砂也比較特殊，也是苦咸之味的中藥，而且這個(gè)藥，有必要好好說(shuō)說(shuō)。

現(xiàn)行《中國(guó)藥典》對(duì)朱砂的藥性，標(biāo)示的是甘、微寒，有毒。但是我們看看朱砂的功效：清心鎮(zhèn)驚，安神明目，解毒。用于心悸易驚，失眠多夢(mèng)，癲癇發(fā)狂，小兒驚風(fēng)，視物昏花，口瘡喉痹，瘡瘍腫毒。

你覺(jué)得，這還有一點(diǎn)甘味藥的樣子嗎？

沒(méi)有，真的一點(diǎn)都沒(méi)有。

所以，從功效上看，朱砂肯定是治療心火病證的中藥，能夠鎮(zhèn)驚定悸，能夠安神明目，這對(duì)應(yīng)于大小補(bǔ)心湯所治療的“虛煩”、“怔忡如車馬驚”等。而且朱砂本就是一個(gè)紅色的礦物藥，紅色代表心火，味咸皆屬火，故朱砂有咸味。同時(shí)，《吳普本草》記載朱砂味苦，《輔行訣》中也記載朱砂為“水中火”。味苦皆屬水，味咸皆屬火，這不就正好是苦味和咸味嗎？所以，我們認(rèn)為，朱砂應(yīng)該是苦、咸味的中藥，以苦為主，也適合用于心火病證的治療。

好，既然是瀉心火，那么除了苦味藥，也要配伍一些酸味藥和咸味藥。剛才提到的水牛角和朱砂，擔(dān)任了咸味藥的角色，那么酸味藥呢？對(duì)！就是珍珠，珍珠是酸、咸味的中藥。

這就是安宮牛黃丸里面，主要作用于心火病證的治療用藥，牛黃，黃連，黃芩，梔子，水牛角，朱砂，珍珠。

（三）

說(shuō)完了心火，我們來(lái)說(shuō)說(shuō)肝木。

既然是“辛苦除痞”，那么除了瀉心火的苦味，一定還有補(bǔ)肝木的辛味。

之前我們講過(guò)，辛味的代表藥，有桂枝，有生姜，有麻黃。不過(guò)，這些辛味藥主要是用來(lái)解表的，祛痰濕的作用不足，辛散開竅的作用就更不足了。那么，哪些辛味藥具有良好的辛散開竅的作用呢？對(duì)！就是各種香辛料，各種富含揮發(fā)性成分的香辛料。

比方說(shuō)，麝香。

大家知道，自然狀態(tài)下最香的東西是什么嗎？對(duì)，是動(dòng)物麝的香囊。這個(gè)香囊里面的分泌物，就是麝香。麝香有多香呢？我們不知道，但是我們知道的是，現(xiàn)在所有的帶有香味的洗發(fā)水、沐浴露、洗手液、洗滌劑、香水等等東西，都是添加了化學(xué)香精才會(huì)這樣的。而這些化學(xué)香精有一個(gè)學(xué)術(shù)名稱，叫做人工合成麝香類物質(zhì)。

看看，這些香精，都是從麝香里面的天然物質(zhì)，人工合成改造演變而來(lái)的。

當(dāng)然，過(guò)度使用這些人工合成麝香類物質(zhì)，會(huì)造成生態(tài)環(huán)境的污染，會(huì)造成大量水體環(huán)境出現(xiàn)雌激素/雄激素活性，這個(gè)大環(huán)境的變化與我們現(xiàn)在的乳腺癌和不孕不育的高發(fā)有沒(méi)有關(guān)系呢？值得深入研究。感興趣的朋友，可以去看看我們之前寫過(guò)的一些關(guān)于人工麝香的文章。

言歸正傳，麝香是真的香，所以麝香是典型的辛溫藥，能夠開竅醒神，治療熱病昏迷、中風(fēng)痰厥等急危重癥。這也是安宮牛黃丸用麝香的最主要原因。

麝香（圖源網(wǎng)絡(luò)）

除了麝香，安宮牛黃丸里面還跟著其他一些辛味藥，例如冰片和郁金。

冰片是開竅藥這個(gè)梗，我?guī)缀踉诟鞔蠛侠碛盟幹v座上都會(huì)說(shuō)，為什么要反復(fù)說(shuō)？就是因?yàn)檫@個(gè)開竅藥，現(xiàn)在添加在許多的心腦血管疾病中成藥里，被用在了各種非竅閉的患者身上，而且還是長(zhǎng)期吃。

這就叫做藥不對(duì)證，這就叫做藥重病輕，這是要出問(wèn)題的。

至于郁金，就是普通的辛、苦味的植物中藥，能夠清心涼血，也能夠疏肝解郁，也可以算是一個(gè)“辛苦除痞”的中藥。只不過(guò)，與牛黃比起來(lái)，兩方面的作用都比較弱罷了。但同時(shí)也因?yàn)楸容^弱，所以適合病情不那么嚴(yán)重的疾病。所以，每個(gè)藥都有自己的位置，每個(gè)人都有自己的舞臺(tái)。

最后，關(guān)于雄黃這個(gè)藥，目前的各種資料有不一致的地方，我也想不好，我們姑且按照辛味藥對(duì)待吧，以后有機(jī)會(huì)，我們?cè)偌?xì)說(shuō)。

（四）

好，上面我們逐一詳細(xì)地分析了安宮牛黃丸的組方配伍情況。接下來(lái)，我們把安宮牛黃丸填在湯液經(jīng)法圖里，見下圖。

可以看到，這個(gè)藥以苦瀉心為主，辛補(bǔ)肝為輔的治療思路一目了然。一方面瀉心，治療高熱血熱譫語(yǔ)，另一方面補(bǔ)肝，治療痰迷竅閉神昏。

其實(shí)，吳鞠通在《溫病條辨》里論述安宮牛黃丸時(shí)，也表達(dá)了類似的含義。看懂本節(jié)課內(nèi)容的同學(xué)，讀完這段論述，一定有一種“英雄所見略同”的感覺(jué)。現(xiàn)在將原文摘錄如下，供大家參考學(xué)習(xí)。

“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方也。牛黃得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴氣。真珠得太陰之精，而通神明，合犀角補(bǔ)水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黃石之香，麝香乃精血之香，合四香以為用，使閉固之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復(fù)也。黃連瀉心火，梔子瀉心與三焦之火，黃芩瀉膽肺之火，使邪火隨諸香一齊俱散也。朱砂補(bǔ)心體，瀉心用，合金箔墜痰而鎮(zhèn)固，再合真珠，犀角為督戰(zhàn)之主帥也”。

好，本節(jié)課就到這里。