一、麻醉藥理學(xué)

局麻藥 核心分類與代表藥

• 酰胺類：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因（肝臟代謝）

• 酯類：普魯卡因、丁卡因、可卡因（血漿膽堿酯酶水解）

• 核心原因：誤入血管、劑量超標(biāo)；典型表現(xiàn)：先中樞興奮（煩躁、驚厥）后抑制；首要處理：立即停藥、吸氧、抗驚厥。

• 血 / 氣分配系數(shù)：地氟烷最低（誘導(dǎo)蘇醒最快），氟烷最高；系數(shù)與麻醉誘導(dǎo) / 蘇醒速度成反比。

口訣：地氟最低氟烷高，系數(shù)越小醒得早。

• MAC（最小肺泡濃度）：與麻醉效能成反比，MAC 越小，麻醉效能越強。

• 氣道刺激性：七氟烷最小，是小兒 / 非紫紺型先心病誘導(dǎo)首選。

• 去極化類：琥珀膽堿，起效最快、作用時間最短，可升高血鉀、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓，是惡性高熱最常見誘因，禁用于脊髓損傷、高鉀血癥、青光眼患者。

• 非去極化類：阿曲庫銨（經(jīng)霍夫曼消除，不依賴肝腎代謝，肝腎功能不全首選）、維庫溴銨、羅庫溴銨。

• 參數(shù)：2Hz、4 個刺激、間隔≥10s；去極化阻滯無衰減，非去極化阻滯有衰減。

• 臨床意義：T4/T1＞0.9 提示肌張力充分恢復(fù)；抬頭保持 5 秒 = 肌顫搐恢復(fù)＞70%，TOF＞4 次。

• 利多卡因：室性早搏 / 室性心律失常首選，肝臟代謝、腎臟排泄。

• 普萘洛爾：非選擇性 β 受體阻滯劑，支氣管哮喘為絕對禁忌，竇性心動過速伴血壓正常首選。

• 阿托品：提升心率，對抗新斯的明毒蕈堿樣作用，甲亢患者禁用。

• 東莨菪堿：有鎮(zhèn)靜、遺忘作用，疼痛存在時可誘發(fā)譫妄不安。

• 控制性降壓常用藥：硝普鈉（直接擴動靜脈，起效快）、硝酸甘油（優(yōu)先擴容量血管，合并冠心病首選）；禁用：氯胺酮、多巴酚丁胺。

• 核心診斷金標(biāo)準(zhǔn)

低氧血癥：PaO?；高碳酸血癥：PaCO?。

CO?肺泡膜通透能力是 O?的 20 倍。

• 通氣核心參數(shù)

功能殘氣量：平靜呼氣末肺內(nèi)殘留氣量。

正常成人潮氣量：5~12ml/kg；通氣 / 血流比值正常值 0.8，比值增大 = 無效腔增加，比值減小 = 肺內(nèi)分流。

• 肺泡表面活性物質(zhì)：Ⅱ 型肺泡上皮細(xì)胞分泌，降低肺泡表面張力，增加肺順應(yīng)性，穩(wěn)定肺泡容積。

• 呼吸中樞與驅(qū)動

基本呼吸節(jié)律中樞：延髓。

慢性缺氧的呼吸驅(qū)動依賴外周化學(xué)感受器（頸動脈體），吸純氧可致呼吸暫停。

• 麻醉后通氣特點：平臥時，無論自主 / 控制呼吸，上肺通氣均好于下肺；單肺通氣較雙肺通氣氣量減少 22%。

• 心功能核心公式

心排血量（CO）= 每搏量（SV）× 心率（HR）；心臟指數(shù)（CI）=CO / 體表面積。

Starling 機制：前負(fù)荷降低→心室舒張末期容積減少→心排血量減少。

• 心肌缺血監(jiān)測：經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）是術(shù)中心肌缺血最可靠的監(jiān)測方法，早于心電圖和心肌酶變化。

• 中心靜脈壓（CVP）

定義：胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近右心房入口處的壓力，反映右心前負(fù)荷，正常值 5~12cmH?O。

• 控制性降壓：安全 MAP 范圍 60~70mmHg，臟器血流自身調(diào)節(jié)能力最弱的是肝臟。

• 脫水類型核心鑒別

• 電解質(zhì)核心考點

鉀：原發(fā)性醛固酮增多癥典型表現(xiàn)高血壓 + 低血鉀；高鉀血癥最早心電圖表現(xiàn) T 波高尖，誘發(fā)室顫首選 10% 葡萄糖酸鈣拮抗。

鈣：凝血 Ⅳ 因子，參與凝血全過程。

• 滲透壓：膠體滲透壓縮寫 COP，細(xì)胞外液 ECF，細(xì)胞內(nèi)液 ICF；血管內(nèi)外水平衡靠血漿膠體滲透壓，細(xì)胞內(nèi)外水平衡靠血漿晶體滲透壓。

• 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）

穿刺首選 L3-L4 間隙，避免損傷脊髓；絕對禁忌：穿刺部位感染、休克、顱內(nèi)高壓、脊髓灰質(zhì)炎、高血壓心臟代償失常。

術(shù)后頭痛：術(shù)后 1~3 天高發(fā)，因腦脊液漏所致，保守治療無效首選自體血補片。

• 硬膜外阻滯

穿刺層次：皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔，不經(jīng)過后縱韌帶。

必須使用試驗劑量，觀察≥5 分鐘，警惕全脊麻、局麻藥誤入血管。

最兇險并發(fā)癥：全脊麻（注藥后迅速意識消失、呼吸停止、血壓下降）；遲發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥：硬膜外血腫（術(shù)后數(shù)小時雙下肢麻木、運動無力進(jìn)行性加重，需緊急手術(shù)減壓）。

產(chǎn)科硬膜外阻滯：不抑制子宮收縮，對胎兒無呼吸循環(huán)抑制；麻醉平面不超過 T10 時對宮縮無影響；分娩鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程理想平面 T10~S4。

神經(jīng)阻滯

• 臂叢神經(jīng)阻滯

組成：C5~C8 頸神經(jīng)前支 + T1 胸神經(jīng)前支大部分。

肌間溝入路：適合肩部 / 上臂手術(shù)，尺神經(jīng)阻滯不全，最常見并發(fā)癥膈神經(jīng)麻痹，患者憋氣首選吸氧 + 密切觀察。

• 腋路入路：適合手部手術(shù)，尺神經(jīng)阻滯效果好，無誤入椎管、氣胸風(fēng)險。

• 頸叢神經(jīng)：由 C1~C4 頸神經(jīng)前支組成，淺支從胸鎖乳突肌后緣中點穿出，共 4 條分支；深支支配頸部深肌、膈肌。

• 腰椎交感神經(jīng)阻滯：最危險并發(fā)癥為腹膜后出血。

• 氣管插管

小兒導(dǎo)管計算公式：內(nèi)徑（mm）= 年齡 / 4+4，插管深度（cm）= 年齡 / 2+12；1 歲以上小兒導(dǎo)管 F 號 = 年齡 + 18。

• 拔管最佳時機：運動功能基本恢復(fù)，自主呼吸滿意，仍殘存一定麻醉作用的清醒早期，避免完全清醒后不耐受。

• 上呼吸道梗阻最常見原因：麻醉后舌后墜。

• 拔管后并發(fā)癥：喉痙攣、喉水腫、咽喉痛、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位。

• 仰臥位低血壓綜合征：妊娠 28~36 周高發(fā)，因增大的子宮壓迫下腔靜脈所致，并非僅麻醉后出現(xiàn)；預(yù)防首選左側(cè)傾斜 30° 體位，配合擴容。

• 剖宮產(chǎn)麻醉首選椎管內(nèi)麻醉，肌松藥首選琥珀膽堿（起效快、作用短，對胎兒影響?。?/p>

• 妊高癥硫酸鎂治療：中毒最早表現(xiàn)為膝反射消失。

• 血容量：1 歲小兒 80ml/kg，新生兒 85ml/kg。

• 麻醉誘導(dǎo)首選七氟烷（氣道刺激性小，誘導(dǎo)平穩(wěn)）；呼吸頻率＜20 次 / 分提示缺氧。

• 二尖瓣狹窄：嚴(yán)格控制心率，避免心動過速；

• 二尖瓣關(guān)閉不全：維持稍快心率，降低外周阻力；

• 主動脈瓣狹窄：防止外周阻力驟增，避免低血壓；

• 主動脈瓣關(guān)閉不全：擴血管減少反流，維持稍快心率。

• 麻醉首選氣管插管全身麻醉，禁用氟烷（增加心肌對兒茶酚胺敏感性）。

• 高血壓危象可發(fā)生于硬膜外穿刺、氣管插管、腫瘤操作時，腫瘤切除后易發(fā)生頑固性低血壓。

• COPD 患者：上腹部術(shù)后肺不張 / 肺炎發(fā)生率 40%，術(shù)前評估核心為肺功能。

• 支氣管哮喘：禁用普萘洛爾，術(shù)中支氣管痙攣首選 β2 受體激動劑，禁用去甲腎上腺素。

• 顱內(nèi)壓影響因素：PaCO?、血壓、PaO?影響顯著，心率影響最小。

• 降顱壓首選甘露醇，靜脈注射后 15 分鐘利尿起效，0.5g/kg 劑量 4~9 分鐘輸完效果最佳。

• 麻醉藥物選擇：氯胺酮升高顱內(nèi)壓，丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖可降低顱內(nèi)壓。

• 氣腦造影后禁用 N?O，腦疝患者禁忌腰椎穿刺。

• 全麻恢復(fù)期低血壓：最常見原因為血容量不足，首要處理為擴容、糾正病因。

• 惡性高熱

誘因：琥珀膽堿、吸入麻醉藥；

最早表現(xiàn)：PETCO?驟升、心動過速，特征性表現(xiàn)為體溫急劇升高、肌強直；

特效治療：丹曲林。

• Mendelson 綜合征：誤吸 pH＜2.5 的高酸性胃液所致急性吸入性肺水腫；誤吸緊急處理：頭低腳高位、頭偏向一側(cè)、充分吸引、氣管插管、PEEP 通氣。

• 甲亢危象：甲亢未控制患者手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥，最早表現(xiàn)為體溫急劇升高，術(shù)中必須重點監(jiān)測體溫。

• 全脊麻：首要處理為立即氣管插管機械通氣、擴容升壓，維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定直至局麻藥代謝。

• 肝臟生理：人體唯一雙重血供器官，肝動脈供應(yīng)肝臟 60%~80% 的氧，僅供應(yīng) 25%~30% 的血流量；門靜脈供應(yīng) 70%~75% 的血流量。

• 腎臟生理

葡萄糖重吸收唯一部位：近球小管；

血管升壓素作用部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管；

腎移植麻醉禁用甲氧氟烷（代謝產(chǎn)物有嚴(yán)重腎毒性）；

腎缺血急性腎衰，恢復(fù)血流后腎功能不恢復(fù)的核心原因：腎小管被細(xì)胞碎屑阻塞。

七、法律法規(guī)與醫(yī)學(xué)人文考點

• 傳染病分類：甲類（鼠疫、霍亂），乙類（艾滋?。悾餍行愿忻?、麻風(fēng)?。?。

• 院內(nèi)感染上報時限：24 小時內(nèi)；搶救病歷補記時限：搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)。

• 中重度慢性疼痛 / 癌痛患者，第一類精神藥品控緩釋制劑處方最大量：15 日常用量。

• 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊核心內(nèi)容：執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍。

• 口對口人工呼吸法最早記錄于《肘后備急方》。

• PEEP（呼氣末正壓）：可增加肺順應(yīng)性，而非降低；可擴張萎陷肺泡、增加功能殘氣量、減少肺內(nèi)分流。

• 強心苷治療劑量心電圖改變：ST 段魚鉤狀、T 波低平 / 倒置、QT 間期縮短、PR 間期延長，不會出現(xiàn) PR 間期縮短。

• 全麻中樞性呼吸抑制常見原因：麻醉過深、通氣過度、低體溫、阿片類藥物過量；肌松藥過量僅導(dǎo)致外周性呼吸抑制，不直接抑制呼吸中樞。

• 老年人呼吸系統(tǒng)改變：殘氣量增加，而非減少；肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。

• 霍納綜合征表現(xiàn)：患側(cè)瞳孔縮小、眼裂縮小、結(jié)膜充血、面部無汗，無瞳孔擴大。

• 正常成人寰枕關(guān)節(jié)最大伸展度：35°，是氣管插管的關(guān)鍵解剖基礎(chǔ)。

• 體溫每下降 1℃，機體氧耗量下降 5%；成人室顫臨界體溫 26℃；食道測溫是反映中心體溫變化最迅速的方式。

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