困難氣道專項(xiàng)

插管困難評(píng)估

• 甲頦間距：頸部完全伸展時(shí)＞6.5cm 為正常，＜6.5cm 高度提示插管困難；

• 全面評(píng)估維度：病史、頭頸活動(dòng)度、甲頦距離、Mallampati 氣道分級(jí)，四項(xiàng)缺一不可；

• 插管困難最有效的術(shù)前準(zhǔn)備：纖維支氣管鏡直視引導(dǎo)插管，氣管切開僅作為插管失敗后的急救備選。

喉罩（LMA）適應(yīng)癥與禁忌

• 絕對(duì)適應(yīng)癥：氣管插管困難患者；

• 絕對(duì)禁忌癥：機(jī)械通氣吸氣壓＞25cmH?O、上呼吸道出血、高危反流誤吸（飽胃 / 腸梗阻）、咽喉部病變 / 膿腫；

• 常見并發(fā)癥：喉痙攣、反流誤吸、呼吸道梗阻、術(shù)后咽喉痛；呼吸停止不屬于喉罩并發(fā)癥。

飽胃急診患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

• 最高風(fēng)險(xiǎn)：不插管保留自主呼吸的靜脈麻醉；

• 最低風(fēng)險(xiǎn)：充分表面麻醉下清醒氣管插管；

• 預(yù)防誤吸拔管原則：完全清醒后拔管，拔管前充分吸引咽喉部分泌物，可側(cè)臥位 / 俯臥位拔管。

氣道解剖關(guān)鍵數(shù)值

• 小兒氣管導(dǎo)管 F 標(biāo)號(hào)公式：1 歲以上 = 年齡 + 18；

• 成人喉頭解剖位置：相當(dāng)于C4~6 頸椎水平。

凝血因子編號(hào)與核心功能
凝血途徑核心區(qū)別

• 內(nèi)源性凝血：全部因子來自血漿，Ⅻ 因子啟動(dòng)，僅需血漿因子；

• 外源性凝血：組織因子（Ⅲ）+Ⅶ 因子啟動(dòng)，除血漿因子外，必須有組織因子參與。

• 維生素 K 依賴凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；Ⅴ 因子不依賴維生素 K。

關(guān)鍵試驗(yàn)臨床意義

• 3P 試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）：檢測纖維蛋白降解產(chǎn)物與纖維蛋白單體復(fù)合物，是判斷纖溶亢進(jìn)的核心指標(biāo)；

• 凝血酶原時(shí)間延長：最常見于梗阻性黃疸（膽汁排泄障礙致維生素 K 吸收不良）。

血液制品適應(yīng)癥

• 洗滌紅細(xì)胞：去除 95% 以上白細(xì)胞、99.5% 以上血漿，用于預(yù)防輸血過敏反應(yīng)；

• 血漿冷沉淀：富含 Ⅷ 因子、纖維蛋白原，用于這兩種因子缺乏的出血患者；

• 新鮮冰凍血漿：用于補(bǔ)充多種凝血因子。

• 大量輸血核心并發(fā)癥：凝血功能障礙、枸櫞酸中毒 + 低血鈣、高血鉀、血型交配困難、血 pH 降低；血 pH 升高不屬于其并發(fā)癥。

肌松藥相互作用：氨基糖苷類抗生素可抑制神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿釋放，顯著增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。

記憶口訣

一纖二凝三組織，四鈣七外源八血友；

維 K 依賴二七九十，五因子不沾邊；

P 試驗(yàn)查纖溶，黃疸延長凝血酶原；

洗滌紅防過敏，冷沉淀補(bǔ)八因子。

顱腦與神經(jīng)外科麻醉

• 腦血管病定位：椎 - 基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA 典型癥狀為眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視、交叉癱；失寫不是其癥狀（定位于大腦皮層）。

• 腦代謝核心：腦內(nèi)氨的主要解毒去路是與谷氨酸結(jié)合合成谷氨酰胺。

• 顱腦外傷核心特點(diǎn)：昏迷無法詢問病史、飽胃易反流誤吸、多伴顱內(nèi)高壓、常合并其他外傷、生命體征多不平穩(wěn)；生命體征平穩(wěn)不是其特點(diǎn)。

麻醉藥物對(duì)顱內(nèi)壓 / 腦血流的影響

• 升高顱內(nèi)壓 / 腦血流：氯胺酮；

• 降低顱內(nèi)壓 / 腦血流：硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯。

手術(shù)麻醉關(guān)鍵禁忌與預(yù)警

• 脊髓損傷患者麻醉誘導(dǎo)：絕對(duì)禁用琥珀膽堿，可誘發(fā)嚴(yán)重高鉀血癥；

• 后顱窩手術(shù)：術(shù)中不明原因血壓下降＞10mmHg、心率增快＞10 次 / 分，高度懷疑氣栓；

• 顱內(nèi)壓增高患者：并非絕對(duì)禁用吸入麻醉藥，可謹(jǐn)慎選擇合適藥物與劑量。

• 腦復(fù)蘇核心原則：心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)高熱、肌張力增高，提示存在腦損傷，需立即啟動(dòng)腦復(fù)蘇，首選降溫脫水療法。

• 剖胸對(duì)呼吸的生理影響：肺萎陷、縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)、反常呼吸、擺動(dòng)氣；心排量降低是循環(huán)影響，不屬于呼吸生理改變。

• 單肺通氣低氧血癥核心機(jī)制：①非通氣側(cè)肺萎陷致肺內(nèi)分流增加；②通氣側(cè)肺 V/Q＜0.8 致通氣血流比例失調(diào)；麻醉藥對(duì) HPV 的抑制不是主要機(jī)制。

• 開胸手術(shù)肺保護(hù)核心參數(shù)：通氣壓力 10~15cmH?O、呼吸頻率 12~14 次 / 分、吸呼比 1:1.5~2、潮氣量 8~10ml/kg；氧流量大小與下肺膨脹無直接關(guān)聯(lián)。

• 麻醉后通氣生理規(guī)律：平臥麻醉后，無論自主呼吸還是控制呼吸，下肺通氣均好于上肺（重力作用）。

• 開胸術(shù)后并發(fā)癥高危因素：吸煙、年齡＞60 歲、中度肥胖、中度肺功能受損；Ⅰ 期高血壓不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

特異性拮抗劑

• 氟馬西尼：苯二氮卓類藥物特效拮抗劑，機(jī)制為與 Bz 受體結(jié)合，競爭性拮抗苯二氮卓類效應(yīng)；

• 納洛酮：阿片類藥物特效拮抗劑，用于阿片類中毒解救，也可逆轉(zhuǎn)新生兒受母體阿片類藥物影響的呼吸抑制。

阿片類藥物核心考點(diǎn)

• 嗎啡：最突出不良反應(yīng)為耐受性和依賴性，急性中毒主要致死原因?yàn)楹粑种疲?/p>

• 哌替啶：唯一具有直接心肌抑制作用的常用阿片類鎮(zhèn)痛藥，芬太尼、嗎啡、舒芬太尼無此作用；

• 臨產(chǎn)婦、支氣管哮喘、顱內(nèi)高壓患者禁用嗎啡。

吸入麻醉藥核心規(guī)律

• 麻醉強(qiáng)度：與油 / 氣分配系數(shù)（脂溶性） 正相關(guān)，脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)；

• 誘導(dǎo)蘇醒速度：與血 / 氣分配系數(shù)負(fù)相關(guān)，地氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)最小，誘導(dǎo)蘇醒最快；

• MAC 影響因素：妊娠、老年、低體溫可降低 MAC；體溫升高（42℃以下）、高鈉血癥、長期嗜酒可增加 MAC。

其他藥物核心考點(diǎn)

• 可樂定：緩解阿片類急性戒斷癥狀，機(jī)制為抑制藍(lán)斑核的異常興奮；

• 阿托品：M 型受體阻滯劑，椎管內(nèi)麻醉術(shù)前使用的核心目的是減弱迷走神經(jīng)反射，而非減少腺體分泌；

• 異丙嗪：術(shù)前用藥唯一核心適應(yīng)癥為過敏體質(zhì)患者，預(yù)防術(shù)中過敏反應(yīng)；

• 鈉石灰吸收 CO?：可產(chǎn)熱、生水、生成碳酸鈣和酸性物質(zhì)；不會(huì)與氧化亞氮接觸產(chǎn)生有毒物質(zhì)。

口腔頜面外科麻醉特點(diǎn)

必須確保氣道通暢，必要時(shí)行氣管造口；

采用氣管導(dǎo)管延長管使麻醉機(jī)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，需遠(yuǎn)距離操作；

張口困難患者多需經(jīng)鼻氣管插管。

婦科手術(shù)麻醉要點(diǎn)

• 經(jīng)腹婦科手術(shù)麻醉平面上界達(dá)T6~T8即可滿足需求，無需達(dá)到 T4，過高易致呼吸循環(huán)抑制；

• 阿托品可防治宮腔鏡手術(shù)所致的迷走神經(jīng)緊張綜合征。

其他特殊手術(shù)

• 斷腕再植術(shù)：麻醉首選臂叢神經(jīng)阻滯，對(duì)全身生理干擾小，利于術(shù)后微循環(huán)管理；

• 腎移植圍術(shù)期：環(huán)孢素 A 最突出的毒性為腎臟毒性，需重點(diǎn)監(jiān)測腎功能；

• 燒傷患者新九分法：頭頸部 9%、雙上肢 2×9%、軀干 + 會(huì)陰 3×9%、雙下肢 5×9%+1%。

嗜鉻細(xì)胞瘤

• 以高血壓為主要癥狀者，腫瘤分泌以去甲腎上腺素為主，而非腎上腺素；

• 麻醉中禁用氟烷，可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，加重血壓波動(dòng)；

• 術(shù)中不明原因的血壓驟升或劇烈波動(dòng)，均應(yīng)首先考慮嗜鉻細(xì)胞瘤；

• 腫瘤切除后需常規(guī)補(bǔ)充激素，防治腎上腺皮質(zhì)功能不全。

酸堿失衡核心規(guī)律

• 代謝性酸中毒：常見于休克、低氧血癥、腎衰、彌漫性腹膜炎；嘔吐不會(huì)引發(fā)，反而會(huì)導(dǎo)致代謝性堿中毒；常伴隨高鉀血癥；

• 呼吸性酸中毒：核心病因?yàn)橥夤δ苷系K致 CO?潴留，治療首要原則是改善通氣，而非抗炎、補(bǔ)液或 PEEP；

• 高 CO?血癥：可直接導(dǎo)致心輸出量增加，不會(huì)直接引起 2,3-DPG 增多。

氧離曲線影響因素

• 左移（氧與血紅蛋白結(jié)合增強(qiáng)）：低溫、PaCO?降低、H?減少、2,3-DPG 減少；

• 右移（氧與血紅蛋白結(jié)合減弱）：PaCO?升高、H?增加、2,3-DPG 增加、高溫。

• 心跳呼吸驟停急救鐵律：立即行人工呼吸、有效胸外按壓、開放靜脈通路、靜注 / 氣管內(nèi)注腎上腺素 1mg；嚴(yán)禁先做心電圖確診再處理，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。

ARDS 核心要點(diǎn)

• 典型表現(xiàn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷 / 大手術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，增加吸氧濃度癥狀無改善，胸片示雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影；

• 特征性病理改變：肺間質(zhì) / 肺泡水腫、肺泡萎縮透明膜形成、V/Q 失調(diào)、肺淤血；肺大泡不是其病理改變。

圍術(shù)期心律失常麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

• 高風(fēng)險(xiǎn)：室上性心動(dòng)過速、老年人竇性心動(dòng)過緩阿托品試驗(yàn)陽性、Ⅱ 度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（術(shù)前需備心臟起搏）；

• 低風(fēng)險(xiǎn)：＜30 歲患者偶發(fā)房早 / 室早（多為功能性）、單純無癥狀束支傳導(dǎo)阻滯。

• 急性呼吸道梗阻：直接后果為缺氧、高碳酸血癥；血壓波動(dòng)、心律失常為繼發(fā)后果。

體溫監(jiān)測

• 反映外周灌注狀態(tài)的唯一指標(biāo)：腳趾溫度，外周灌注不足時(shí)腳趾溫度顯著降低；

• 正常成人直腸溫度范圍：36.9~37.9℃；

• 核心體溫監(jiān)測部位：鼻咽、食管、耳鼓膜、直腸。

SpO?監(jiān)測

• 干擾因素：碳氧血紅蛋白、亞甲藍(lán)、低溫、外部光源；

• 局限性：不同測定部位數(shù)值可存在差異，不能完全替代血?dú)夥治觥?/p>

核心監(jiān)測方法分類

• 無創(chuàng)心輸出量測量：超聲心動(dòng)圖、心阻抗血流圖、多普勒、CO?無創(chuàng)法；Swan-Ganz 導(dǎo)管為有創(chuàng)監(jiān)測方法；

• 麻醉深度評(píng)估：Evans PRST 評(píng)分，2~4 分提示麻醉深度合適；0~1 分麻醉過淺，＞4 分麻醉過深；

• 腦電圖基本要素：頻率、波幅、波形、位相；潛伏期不是其基本要素。

脊柱體表定位標(biāo)志

• 髂后上棘向下向內(nèi) 1cm：S2 水平；

• 肩胛岡高度：T3 水平；

• 肩胛下角高度：T7 水平；

• 兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線：L3~4 間隙或 L4 棘突。

腎臟生理核心數(shù)值

• 正常腎血流占心排血量的20%；腎臟氧耗約占全身的7%；

• 腎素分泌的核心刺激因素：腎動(dòng)脈低血壓、腎小管遠(yuǎn)端低鈉；

• 抗利尿激素：下丘腦合成，神經(jīng)垂體（垂體后葉）貯存和釋放。

肺與循環(huán)生理

• 緩沖肺泡氣體分壓的核心肺容量：功能余氣量；

• 肺總?cè)萘?= 肺活量（VC）+ 殘氣量（RV）；

• 心率增快時(shí)，心動(dòng)周期中縮短最明顯的是快速充盈期；

• 肺動(dòng)脈壓約為體循環(huán)壓的1/6。

代謝與內(nèi)分泌

• 乳酸糖異生的主要器官：肝臟；

• 創(chuàng)傷 / 手術(shù)后代謝變化：漸進(jìn)性壞死期、代謝高漲期、代謝衰退期、合成代謝恢復(fù)期；無代謝平穩(wěn)期；

• 神經(jīng)激素定義：神經(jīng)細(xì)胞分泌的激素。

• 傷口分類：污染傷口 = 傷口內(nèi)有細(xì)菌存在，但未發(fā)生感染；已發(fā)生感染的為感染傷口。

• 癌痛三階梯用藥原則：階梯給藥、按時(shí)給藥、口服給藥、用藥個(gè)體化、輔助用藥，五項(xiàng)必須同時(shí)遵循。

• 機(jī)械通氣模式：SIMV（同步間歇指令通氣），核心用于已有自主呼吸，撤離呼吸機(jī)前的呼吸肌鍛煉。

• 抗生素腎毒性：氨芐青霉素極少引起急性腎小管壞死；氨基糖苷類、兩性霉素 B、環(huán)孢素 A 腎毒性極強(qiáng)。

• 兒童液體生理需要量（4-2-1 法則）：10kg 內(nèi) 4ml/kg?h，10~20kg 部分 2ml/kg?h，＞20kg 部分 1ml/kg?h。

• 硬膜外麻醉平面調(diào)節(jié)：注藥方式是最重要的影響因素；注藥速度、藥物濃度、病人體位為次要因素。

• 圍術(shù)期葡萄糖輸注適應(yīng)癥：術(shù)前空胃的嬰幼兒、術(shù)前低糖 / 應(yīng)用胰島素者、應(yīng)用 β 受體阻滯劑 / 鈣通道阻滯劑者、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后有低糖傾向者。

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