做麻醉久了，很多人可能都遇到過類似的問題。

一臺(tái)需要泵注升壓藥的大手術(shù)。

去甲腎上腺素泵得穩(wěn)穩(wěn)的。

血壓一直維持在120/70。

眼看藥快用完了。

你手腳麻利配好新藥。

三十秒內(nèi)完成換藥。

全程幾乎沒斷藥。

轉(zhuǎn)頭看監(jiān)護(hù)儀。

血壓已經(jīng)掉到了80/40。

還在往下走。

你快注了一點(diǎn)。

沒反應(yīng)。

把泵速從5調(diào)到10。

等了五分鐘。

還是沒反應(yīng)。

咬咬牙調(diào)到20。

心里開始發(fā)慌。

怎么今天升壓藥這么不頂用。

就在你準(zhǔn)備換更強(qiáng)效升壓藥的時(shí)候。

血壓突然像坐火箭一樣沖到180/110。

你又手忙腳亂往下調(diào)泵速。

調(diào)完又掉。

掉完又加。

一場本來平穩(wěn)的手術(shù)。

硬生生變成了血壓過山車。

備注：8為換升壓藥時(shí)間點(diǎn)

我們曾經(jīng)都以為。

這是換藥手慢。

斷藥時(shí)間太長導(dǎo)致的。

可真掐表算過才發(fā)現(xiàn)。

熟練的麻醉醫(yī)生換藥，全程不過三十到六十秒。

但血壓低下去。

往往要幾分鐘甚至十幾分鐘才拉得回來。

而一旦上來。

又會(huì)飆升到失控。

這多出來的低血壓和高血壓。

根本不是斷藥那幾十秒能解釋的。

我被這個(gè)問題困擾了很久。

直到某天突然想到一個(gè)道理。

為什么4×100米接力的平均速度比單純100米跑的世界紀(jì)錄還要快？

答案很簡單。

接棒的人會(huì)提前起跑。

加速階段和交接棒階段完全重疊。

沒有停—等—再啟動(dòng)的空窗。

那一刻我腦子里閃過一個(gè)念頭。

升壓藥換藥時(shí)的血壓暴跌。

問題不在人。

不在藥。

可能在泵。

我們一直在停止→換新藥→再啟動(dòng)。

等于讓泵每次都從靜止重新開始。

而泵很可能存在看不見的啟動(dòng)延遲的。

我立刻在科室做了一個(gè)最簡單的測試。

換藥前先把新藥裝到另一個(gè)備用泵上。

提前開機(jī)運(yùn)行。

直到注射器前端滴出液體。

再快速接到患者的通路上。

結(jié)果出乎意料的穩(wěn)。

換藥時(shí)血壓幾乎紋絲不動(dòng)。

備注：2為換升壓藥時(shí)間點(diǎn)

真相終于清晰。

換藥后血壓垮。

不是斷藥。

是泵沒立刻跟上。

這種看不見的延遲。

危害遠(yuǎn)比你想的大。

很多人覺得。

不就是晚幾十秒出藥嗎。

推點(diǎn)藥就頂過去了。

但真正的危險(xiǎn)從來不是單次低血壓。

而是它引發(fā)的惡性循環(huán)。

1. 泵延遲→血壓驟降

換藥后泵并沒有立刻出藥。

患者體內(nèi)的升壓藥濃度斷崖式下跌。

2. 誤判藥效→盲目加量

你以為是劑量不夠。

不斷上調(diào)泵速。

甚至推注負(fù)荷量。

3. 延遲藥物集中釋放→血壓暴升

幾分鐘后。

泵走完了延遲量。

之前加的所有劑量一次性進(jìn)入體內(nèi)。

4. 再次誤判→盲目減量

血壓飆升后。

你又趕緊把泵速往下調(diào)。

甚至停藥。

5. 新一輪低血壓→循環(huán)往復(fù)

整個(gè)過程中。

我們對升壓藥的效能產(chǎn)生了根本性的誤判。

你以為是患者對升壓藥不敏感。

其實(shí)是泵在偷懶。

你以為是劑量調(diào)對了。

其實(shí)是延遲的藥物在起作用。

這種誤判。

會(huì)讓血壓像過山車一樣劇烈波動(dòng)。

而圍術(shù)期血壓的大幅波動(dòng)。

正是心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對于老年、冠心病、腦血管病的患者。

這種忽高忽低的血壓。

可能比單純的低血壓更致命。

那泵為什么會(huì)有延遲呢？

我最先猜是不是注射器尾部和泵的推座之間有空隙？

于是做了對照實(shí)驗(yàn)。

一組用力卡緊注射器。

甚至往前頂?shù)揭后w滴出。

另一組輕輕卡上。

結(jié)果兩者從開機(jī)到滴出液體的時(shí)間。

幾乎完全一樣（30ml/h的泵速，一組平均98.5s,一組平均102.2s）。

所以縫隙假說不成立。

于是我繼續(xù)測試了不同泵速下的延遲時(shí)間。

- 100ml/h：平均延遲30秒

- 30ml/h：平均延遲98秒

- 20ml/h：平均延遲151秒

- 10ml/h：平均延遲300秒

換算成容量后。

一個(gè)驚人的規(guī)律出現(xiàn)了。

無論泵速是多少。

每臺(tái)泵的延遲容量基本固定，都是0.83ml。

我又測了科室里所有不同品牌、不同型號(hào)的注射泵。

除了最新款的全自動(dòng)輸注泵，幾乎所有臨床常用的注射泵都存在這個(gè)延遲。

只是容量不一樣。

大多在0.3到1毫升這個(gè)區(qū)間。

帶著數(shù)據(jù)去問廠家工程師。

答案終于落地。

注射泵啟動(dòng)時(shí)。

電機(jī)先要帶動(dòng)內(nèi)部的傳動(dòng)螺母旋轉(zhuǎn)、壓緊、咬合。

才能真正推動(dòng)注射器的推桿向前。

這個(gè)電機(jī)空轉(zhuǎn)加機(jī)械咬合的過程。

就是固定容量的延遲。

和注射器有沒有卡緊無關(guān)。

對丙泊酚、瑞芬太尼這些大劑量、快流速的藥物。

這點(diǎn)延遲可以忽略不計(jì)。

但對升壓藥。

去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺等。

它們是小劑量、慢流速、代謝極快。

血藥濃度半點(diǎn)都不能斷的藥物。

泵慢十秒。

患者就會(huì)出現(xiàn)低血壓。

泵慢一分鐘。

血壓直接跳水。

流速越慢。

延遲占比越高。

血壓波動(dòng)就越劇烈。

這就是為什么。

換藥斷藥只有三十秒。

低血壓卻能持續(xù)十幾分鐘。

既然知道了原因，怎么解決呢

其實(shí)很簡單，只需要改一個(gè)換藥流程。

恒速模式，運(yùn)行前先使用注射泵的快注功能將延遲量排空后再接三通。

換藥時(shí)，先快注至延遲量排空再接輸液延長管。

這個(gè)方法的本質(zhì)。

就是像4×100米接力賽一樣。

把泵的啟動(dòng)延遲。

放在換藥前提前做完。

全程幾乎沒有真正的斷藥時(shí)間。

也沒有泵的啟動(dòng)空窗。

就這一個(gè)小動(dòng)作。

能解決90%以上的升壓藥換藥血壓波動(dòng)問題。

再也不用面對換藥后血壓狂掉。

反復(fù)調(diào)泵。

越調(diào)越亂的窘迫。

最后想說一句很實(shí)在的話。

麻醉的安全。

很多時(shí)候不在高深的理論。

不在復(fù)雜的操作。

而在對器械的了解。

在管路的細(xì)節(jié)以及流速的延遲這些沒人愿意講的小事里。

工欲善其事

必先利其器

欲先利其器

必先知其器

知之后利之

方能善其事

下次換藥，別著急接病人。

先讓延遲排空，再接上患者。

血壓，會(huì)穩(wěn)很多。

我們的心跳也會(huì)穩(wěn)很多。