在保險(xiǎn)拒賠案件中，以“未如實(shí)告知”為由的情況十分常見(jiàn)。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司通過(guò)健康問(wèn)卷的形式評(píng)估被保險(xiǎn)人的既往健康狀況，只有當(dāng)其健康狀況在保險(xiǎn)公司可接受的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)公司才愿意承保。

然而，發(fā)生理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司往往會(huì)倒查被保險(xiǎn)人既往病歷，一旦發(fā)現(xiàn)異?；蚺c投保時(shí)告知的內(nèi)容不一致，通常會(huì)以“未如實(shí)告知”為由拒絕賠付。針對(duì)此類(lèi)拒賠，本文從兩個(gè)部分詳細(xì)拆解理賠要點(diǎn)：

• 第一部分：先看是否構(gòu)成未如實(shí)告知
• 第二部分：已經(jīng)構(gòu)成未如實(shí)告知，如何理賠？

陳暢律師團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)于上海，采用風(fēng)險(xiǎn)代理承接全國(guó)保險(xiǎn)拒賠案件：勝訴前不收任何費(fèi)用。

第一部分：是否構(gòu)成未如實(shí)告知？

1. 保險(xiǎn)公司健康詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容是否準(zhǔn)確、無(wú)歧義？

《保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知?！?br/>《保險(xiǎn)法司法解釋二》第六條第二款規(guī)定：“保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢(xún)問(wèn)列表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除保險(xiǎn)合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款具有具體內(nèi)容的除外?！?br/>

根據(jù)上述法律規(guī)定：

（1）如實(shí)告知的范圍以保險(xiǎn)公司實(shí)際詢(xún)問(wèn)到的問(wèn)題為限。對(duì)于未詢(xún)問(wèn)的問(wèn)題，投保人沒(méi)有義務(wù)主動(dòng)告知，自然不構(gòu)成未如實(shí)告知。

（2）保險(xiǎn)公司的詢(xún)問(wèn)內(nèi)容必須指向明確、無(wú)歧義，不得使用概括性詢(xún)問(wèn)。例如“除此之外是否有其他疾病”“身體是否健康”“是否存在其他不適”等過(guò)于籠統(tǒng)的表述，會(huì)被視為變相加重投保人告知義務(wù)，等同于未進(jìn)行有效健康詢(xún)問(wèn)。

【典型案例】福建省福州市中級(jí)人民法院（2018）閩01民終5957號(hào)
投保人體檢報(bào)告顯示患有左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，但甲狀腺功能正常。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)“是否患有內(nèi)分泌代謝疾病，例如甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病等”，當(dāng)事人回答“否”。后因甲狀腺癌申請(qǐng)理賠，被保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知甲狀腺結(jié)節(jié)為由拒賠。

法院判決：保險(xiǎn)公司的詢(xún)問(wèn)內(nèi)容為“甲狀腺疾病”，并未具體列舉“甲狀腺結(jié)節(jié)”這一事項(xiàng)，屬于沒(méi)有具體內(nèi)容的概括性條款，不能認(rèn)定投保人未如實(shí)告知，故支持理賠。
結(jié)論：當(dāng)保險(xiǎn)公司的健康詢(xún)問(wèn)內(nèi)容存在瑕疵時(shí)，很可能不構(gòu)成未如實(shí)告知。

2. 保險(xiǎn)公司健康詢(xún)問(wèn)的對(duì)象是否正確？

《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，如實(shí)告知的義務(wù)主體是投保人，而非被保險(xiǎn)人或其他人。如果保險(xiǎn)公司未向投保人進(jìn)行健康詢(xún)問(wèn)，而是向其他人詢(xún)問(wèn)，則存在詢(xún)問(wèn)對(duì)象瑕疵，仍有可能爭(zhēng)取理賠。

（1）業(yè)務(wù)員代為填寫(xiě)健康告知

【典型案例】廣東省珠海市中級(jí)人民法院二審改判（2020）粵04民終3280號(hào)
一審法院認(rèn)為，投保單上有投保人、被保險(xiǎn)人簽名確認(rèn)，但健康告知內(nèi)容與客觀(guān)病歷不符，認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，不支持理賠。二審法院傳喚業(yè)務(wù)員出庭，查明業(yè)務(wù)員并未根據(jù)書(shū)面投保單逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)投保人健康狀況，而是代為勾選內(nèi)容，健康詢(xún)問(wèn)對(duì)象實(shí)際變成了業(yè)務(wù)員。業(yè)務(wù)員雖曾籠統(tǒng)詢(xún)問(wèn)過(guò)被保險(xiǎn)人身體情況，但未逐項(xiàng)具體詢(xún)問(wèn)。二審據(jù)此改判，支持理賠。

（2）投保人與被保險(xiǎn)人并非同一人

例如公司為員工投保團(tuán)體意外險(xiǎn)（投保人為公司，被保險(xiǎn)人為員工），或者子女為父母投保（投保人為子女，被保險(xiǎn)人為父母）。目前多數(shù)保險(xiǎn)公司要求“雙錄”（投保人與被保險(xiǎn)人均簽字），但實(shí)務(wù)中仍有保險(xiǎn)公司僅向被保險(xiǎn)人進(jìn)行健康詢(xún)問(wèn)。此時(shí)，能否以未如實(shí)告知為由拒賠？

【典型案例一】上海金融法院二審改判（2021）滬74民終312號(hào)
二審改判指出：如實(shí)告知義務(wù)的主體是投保人，而非被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)公司未提供任何證據(jù)證明其向投保人詢(xún)問(wèn)過(guò)被保險(xiǎn)人的身體狀況，而被保險(xiǎn)人不負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)，故難以認(rèn)定投保人違反如實(shí)告知義務(wù)。
【典型案例二】廣州市中級(jí)人民法院（2025）粵01民終12610號(hào)
法院認(rèn)為：如實(shí)告知義務(wù)的履行主體是投保人。本案中，保險(xiǎn)合同的“被保險(xiǎn)人告知事項(xiàng)”并非由投保人本人勾選，且錄音文字記錄顯示，業(yè)務(wù)員僅向被保險(xiǎn)人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，未對(duì)投保人進(jìn)行告知，不足以認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)。

結(jié)論：當(dāng)保險(xiǎn)公司的健康詢(xún)問(wèn)對(duì)象錯(cuò)誤或存在瑕疵時(shí)，很可能不構(gòu)成未如實(shí)告知。

3. 既往疾病或身體異常是否在如實(shí)告知范圍內(nèi)？

健康詢(xún)問(wèn)和如實(shí)告知的目的，是為了防止“帶病投?！薄５⒎峭侗Ｈ松眢w的所有狀況都需要告知。以下三種情形，即便被拒賠，仍有可能獲得理賠：

（1）疾病并未確診
例如體檢報(bào)告顯示“舒張壓偏高”“空腹血糖偏高”等指標(biāo)異常，這并非疾病的確診。在沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)生明確診斷為高血壓、糖尿病的情況下，普通人無(wú)法僅憑指標(biāo)確定自己是否患病，因此不構(gòu)成未如實(shí)告知。

（2）已痊愈的疾病
雖然既往確診過(guò)某種疾病，但經(jīng)醫(yī)院治療后已痊愈且未復(fù)發(fā)。投保時(shí)根據(jù)當(dāng)下的健康狀況作答，不構(gòu)成未如實(shí)告知。

（3）雖有相應(yīng)檢查，但未建議就診或接受任何治療
【典型案例】上海金融法院（2019）滬74民終1033號(hào)：投保人雖有甲狀腺結(jié)節(jié)的體檢報(bào)告，但報(bào)告中并未建議就診或手術(shù)，投保人在長(zhǎng)達(dá)兩年內(nèi)未就甲狀腺結(jié)節(jié)就醫(yī)，說(shuō)明其主觀(guān)上并未重視該結(jié)節(jié)。在此情況下，投保時(shí)勾選“不存在”具有合理性，可以爭(zhēng)取不構(gòu)成未如實(shí)告知。

結(jié)論：上述三種情況，可以爭(zhēng)取不構(gòu)成未如實(shí)告知

以上為“是否構(gòu)成未如實(shí)告知”的常見(jiàn)情形及理賠要點(diǎn)。下期陳律會(huì)繼續(xù)分享“已經(jīng)構(gòu)成未如實(shí)告知”的情況下，是否還能繼續(xù)理賠。