案件快遞

2024年4月，李女士因左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌在某醫(yī)院接受標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療后痊愈出院。同年6月，李女士通過互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺投保某保險(xiǎn)公司的“甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)責(zé)任包含20萬元甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)疾病保險(xiǎn)金及100萬元相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用保障，保險(xiǎn)期間為一年。

2025年3月，李女士因身體不適復(fù)查，確診右側(cè)甲狀腺存在微小乳頭狀癌，遂再次接受手術(shù)治療。術(shù)后，李女士向保險(xiǎn)公司申請理賠。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，李女士在投保前已存在“雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶”，未如實(shí)履行健康告知義務(wù)，所以不符合投保條件，且李女士本次右側(cè)甲狀腺癌屬于“新發(fā)”而非條款約定的“首次復(fù)發(fā)”，因此拒絕理賠。

雙方協(xié)商未果，李女士訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠金20余萬元。

法院經(jīng)審理查明，本案中的互聯(lián)網(wǎng)投保流程雖設(shè)有《健康告知》頁面，但未設(shè)置強(qiáng)制閱讀時(shí)間或?qū)γ恳豁?xiàng)告知內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)提示與核實(shí)。保險(xiǎn)公司作為專業(yè)機(jī)構(gòu)及格式條款提供方，未能就該對合同訂立有重大影響的免責(zé)條款履行充分的提示與明確說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)不利后果。同時(shí)，在拒賠后直至保險(xiǎn)期間屆滿，保險(xiǎn)公司從未行使合同解除權(quán)，該權(quán)利因逾期未行使而消滅。

保險(xiǎn)公司在案涉保險(xiǎn)條款中對“首次復(fù)發(fā)”的定義專業(yè)且抽象，從普通消費(fèi)者的通常理解和合理期待出發(fā)，李女士在投保后短期內(nèi)，于對側(cè)甲狀腺再次確診同一種類的惡性腫瘤（乳頭狀癌），這完全符合一個(gè)投?！皬?fù)發(fā)險(xiǎn)”的消費(fèi)者對于“疾病復(fù)發(fā)”的自然認(rèn)知和投保目的。

根據(jù)民法典相關(guān)規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。保險(xiǎn)公司未能證明，其在締約時(shí)已就該易引發(fā)爭議的專業(yè)概念向投保人進(jìn)行了清晰無歧義的說明。因此，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋，認(rèn)定李女士的情形屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

最終，法院支持了李女士的訴訟請求。

互聯(lián)網(wǎng)投保的便捷性不能以犧牲消費(fèi)者知情權(quán)為代價(jià)。單純的“點(diǎn)擊通過”流程設(shè)計(jì)等缺乏確保投保人真正閱讀并理解關(guān)鍵條款的有效機(jī)制，很可能不被司法認(rèn)可為已履行法定的提示說明義務(wù)。

在保險(xiǎn)條款的專業(yè)性與消費(fèi)者一般認(rèn)知存在鴻溝時(shí)，保險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其是面向普通大眾的健康險(xiǎn)，其條款解釋應(yīng)貼近社會(huì)公眾的普遍認(rèn)知。當(dāng)保險(xiǎn)條款中的專業(yè)術(shù)語（如本案中的“復(fù)發(fā)”）與公眾通常理解存在偏差時(shí)，若保險(xiǎn)公司未對該術(shù)語作出特別提示和明確釋明，法院很可能優(yōu)先保護(hù)消費(fèi)者的合理投保期待，而非機(jī)械適用格式條款的字面含義。

法官提醒

保險(xiǎn)公司作為專業(yè)金融機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在投保流程中設(shè)置有效機(jī)制，如強(qiáng)制閱讀時(shí)長、關(guān)鍵條款突出顯示、重要內(nèi)容問答確認(rèn)等，確保投保人能夠充分了解健康告知、責(zé)任免除、核心術(shù)語定義等關(guān)鍵信息，這是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)合規(guī)經(jīng)營的基本要求。

消費(fèi)者投?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)充分重視健康告知和保險(xiǎn)條款的閱讀環(huán)節(jié)，切勿因流程便捷而草率操作。若對條款中的專業(yè)術(shù)語、責(zé)任范圍、免責(zé)情形等存在疑問，應(yīng)及時(shí)通過平臺客服、投保顧問等渠道核實(shí)，必要時(shí)留存溝通記錄，避免因信息理解偏差影響后續(xù)理賠。若遭遇保險(xiǎn)公司以合同中的晦澀條款為由不合理拒賠，可依據(jù)民法典、保險(xiǎn)法等相關(guān)規(guī)定，通過協(xié)商、投訴或訴訟等方式維護(hù)自身合法權(quán)益。

法條鏈接

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

第十六條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第十七條訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險(xiǎn)法＞若干問題的解釋（二）》

第九條保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

保險(xiǎn)人因投保人、被保險(xiǎn)人違反法定或者約定義務(wù)，享有解除合同權(quán)利的條款，不屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

第十三條保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。

投保人對保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。

《中華人民共和國民法典》

第四百九十六條格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

第四百九十八條對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。

來源：錫山法院

編輯：趙偉

審核：朱紅金

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