在急診或心內(nèi)科門診，我們時(shí)常會(huì)遇到一些“不按套路出牌”的病例?；颊弑憩F(xiàn)出典型的胸痛癥狀，心電圖和心肌損傷標(biāo)志物都指向心肌缺血，但冠脈造影卻干干凈凈，找不到任何阻塞性病變。這種時(shí)候，診斷思路就需要跳出急性冠脈綜合征（ACS）的框架，去探尋那些容易被忽視的非冠脈病因。最近和內(nèi)分泌科同事討論的一個(gè)病例，就很好地詮釋了這一點(diǎn)——嚴(yán)重的低鈉血癥，有時(shí)也能“偽裝”成心肌梗死，甚至直接誘發(fā)一種特殊的心肌病。

一個(gè)被“偽裝”的病例

一位79歲的女性患者，因“胸骨后疼痛2天”就診，疼痛放射至下頜和左肩。她有高血壓和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）病史。入院檢查顯示，血壓、心率均在正常范圍，心肺查體未見明顯異常。

然而，實(shí)驗(yàn)室和心電圖結(jié)果卻拉響了警報(bào)：肌鈣蛋白顯著升高，心電圖在下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）及廣泛胸前導(dǎo)聯(lián)（V2-V6）出現(xiàn)了對(duì)稱性T波倒置。這些發(fā)現(xiàn)高度提示急性心肌缺血。按照常規(guī)流程，臨床團(tuán)隊(duì)迅速安排了冠脈造影以明確診斷并準(zhǔn)備介入治療。

但造影結(jié)果令人意外：冠狀動(dòng)脈未見任何有意義的狹窄。排除了主動(dòng)脈夾層后，診斷陷入了僵局。胸痛、心肌酶升高、缺血性心電圖改變，這些ACS的“經(jīng)典三聯(lián)征”都齊了，罪犯血管在哪里？

? 診斷的轉(zhuǎn)折點(diǎn)：被忽略的電解質(zhì)

回過頭來仔細(xì)審視入院時(shí)的化驗(yàn)單，一個(gè)關(guān)鍵線索浮出水面：患者的血清鈉濃度僅為118 mmol/L，屬于重度低鈉血癥。進(jìn)一步檢查顯示，血清滲透壓降低，而尿滲透壓和尿鈉濃度卻很高，這與她已有的SIADH診斷相符，屬于正常血容量性低鈉血癥。

為了評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)功能，后續(xù)進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降至36%-40%，并出現(xiàn)了特征性的心尖部球樣膨出伴運(yùn)動(dòng)減弱，而心室基底部收縮相對(duì)正常。心臟磁共振也提示存在心肌水腫。這些影像學(xué)特征，指向了一個(gè)明確的診斷：Takotsubo心肌病（TCM），也稱為應(yīng)激性心肌病或心碎綜合征。

筆者提示

當(dāng)遇到“癥狀+心肌損傷標(biāo)志物+心電圖”三聯(lián)征齊備但冠脈造影陰性的病例時(shí)，務(wù)必回顧基礎(chǔ)代謝情況。嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其是急性加重的低鈉血癥，是誘發(fā)Takotsubo心肌病的一個(gè)重要且易被忽略的誘因。在老年、女性患者中，這一點(diǎn)尤其需要警惕。

Takotsubo心肌病是一種急性、可逆性的心力衰竭綜合征，其臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死極其相似，但冠脈無阻塞性病變。它的名字來源于日本一種捕章魚的罐子（Takotsubo），因?yàn)榛颊咝呐K在收縮期的心尖部膨出、基底部縮窄的形態(tài)與之相似。

根據(jù)2018年國(guó)際Takotsubo專家共識(shí)和2021年JACC相關(guān)綜述，其發(fā)病機(jī)制核心被認(rèn)為是兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑。過量的兒茶酚胺（如腎上腺素）可能通過β2-腎上腺素能受體信號(hào)通路的轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的直接毒性作用和微血管功能障礙，從而引發(fā)一過性的心臟收縮功能異常。

傳統(tǒng)上，強(qiáng)烈的情緒或軀體應(yīng)激（如親人去世、驚恐、手術(shù)、腦血管意外等）被認(rèn)為是主要誘因。然而，越來越多的證據(jù)表明，嚴(yán)重的代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，特別是急性低鈉血癥，同樣可以觸發(fā)TCM。

? 低鈉血癥與TCM：雙向的病理聯(lián)系

低鈉血癥與Takotsubo心肌病之間的關(guān)系是復(fù)雜且雙向的。一方面，嚴(yán)重的低鈉血癥本身可以作為應(yīng)激源，誘發(fā)兒茶酚胺風(fēng)暴，從而導(dǎo)致TCM。另一方面，TCM發(fā)生時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，也可能通過影響抗利尿激素（ADH）分泌等因素，引發(fā)或加重低鈉血癥。

其可能的病理生理機(jī)制包括：

• 細(xì)胞滲透性腫脹與興奮性改變

  ：急性低鈉血癥導(dǎo)致細(xì)胞外液低滲，水分進(jìn)入心肌細(xì)胞，引起細(xì)胞腫脹，可能影響電生理穩(wěn)定性和收縮功能。

• 鈉-鈣交換體功能受影響

  ：心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子平衡對(duì)收縮至關(guān)重要，低鈉環(huán)境可能干擾鈉-鈣交換，影響心肌的興奮-收縮耦聯(lián)。

• 加劇應(yīng)激易感性

  ：低鈉血癥可能降低心肌細(xì)胞對(duì)應(yīng)激損傷的耐受閾值，在疊加其他因素時(shí)更容易出現(xiàn)功能障礙。

有臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性、快速的血清鈉下降與TCM的發(fā)生關(guān)聯(lián)更為密切，而慢性、穩(wěn)定的輕度低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。本文討論的病例中，患者雖有慢性SIADH病史，但此次入院血鈉水平較其基線值有急劇下降，這很可能就是壓倒駱駝的最后一根稻草。

筆者提示

在處理重度低鈉血癥，尤其是SIADH所致時(shí)，糾正速度需格外謹(jǐn)慎，避免過快糾正導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。通常建議24小時(shí)血鈉上升不超過8-10 mmol/L，最初24小時(shí)不超過6-8 mmol/L。對(duì)于同時(shí)合并TCM的患者，平穩(wěn)糾正電解質(zhì)紊亂本身就是關(guān)鍵的心臟治療一部分。

目前，Takotsubo心肌病的診斷主要依據(jù)國(guó)際公認(rèn)的InterTAK診斷標(biāo)準(zhǔn)。該病例中患者的InterTAK評(píng)分較高，支持了TCM的診斷。診斷通常需要排除急性冠脈綜合征、心肌炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病。心臟超聲和心臟磁共振成像在顯示特征性的室壁運(yùn)動(dòng)異常（通常超出單支冠脈供血區(qū)域）和心肌水腫方面具有重要價(jià)值。

在治療上，2021年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南以及2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南均指出，TCM的急性期管理主要是支持性治療，處理心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。由于患者常伴有左心室流出道梗阻或動(dòng)力性梗阻，需謹(jǐn)慎使用正性肌力藥物。

長(zhǎng)期管理方面，指南的共識(shí)是，對(duì)于左心室功能已完全恢復(fù)的TCM患者，長(zhǎng)期使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（如β受體阻滯劑、ACEI/ARB）的獲益尚不明確。臨床實(shí)踐中，通常會(huì)根據(jù)患者是否存在其他適應(yīng)證（如高血壓、冠心?。┮约皬?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來決定是否用藥。本例患者出院時(shí)使用了比索洛爾和貝那普利，并在6個(gè)月后心功能完全恢復(fù)正常，這是一個(gè)典型的治療與轉(zhuǎn)歸路徑。

值得一提的是，像本例這樣由SIADH導(dǎo)致低鈉血癥誘發(fā)的TCM，根本原因的治療至關(guān)重要。邀請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，制定針對(duì)SIADH的個(gè)體化方案（如限水、使用地美環(huán)素或托伐普坦等藥物），是治療閉環(huán)中不可或缺的一環(huán)。托伐普坦作為血管加壓素V2受體拮抗劑，對(duì)于等容或高容性低鈉血癥效果明確，但需注意其肝損傷風(fēng)險(xiǎn)及藥物可及性，目前在國(guó)內(nèi)已納入部分醫(yī)保目錄，但使用時(shí)有嚴(yán)格限制。

總結(jié)

這個(gè)病例給我們上了生動(dòng)的一課：面對(duì)疑似急性冠脈綜合征的患者，當(dāng)冠脈造影結(jié)果與臨床嚴(yán)重度不符時(shí)，拓寬診斷思維至關(guān)重要。嚴(yán)重的低鈉血癥，特別是繼發(fā)于SIADH等內(nèi)分泌疾病的急性血鈉下降，是Takotsubo心肌病一個(gè)明確但易被漏診的誘因。診斷需要結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、特征性的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)（心尖球樣改變），并應(yīng)用InterTAK標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估。治療上，急性期以支持和對(duì)癥為主，同時(shí)必須積極、平穩(wěn)地糾正誘發(fā)因素——低鈉血癥，并處理其原發(fā)病。對(duì)于大多數(shù)患者，心臟結(jié)構(gòu)和功能有望在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)，預(yù)后通常良好，但識(shí)別并處理根本誘因是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

撰文：張臻