長(zhǎng)期以來，三尖瓣反流（TR）在心臟瓣膜病領(lǐng)域被稱為“被遺忘的瓣膜”。然而，隨著影像技術(shù)進(jìn)步以及經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療（TTVI）的快速發(fā)展，這一領(lǐng)域正迎來重要轉(zhuǎn)折。近日，美國心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布《三尖瓣反流評(píng)估與管理專家共識(shí)決策路徑》。該文件以“十大關(guān)鍵問題”為核心框架，系統(tǒng)梳理TR從篩查、診斷到治療和隨訪的完整臨床決策流程，為臨床醫(yī)生提供了一條清晰的實(shí)踐路徑。

從“被忽視”到“主動(dòng)識(shí)別”：早期篩查與精準(zhǔn)診斷

共識(shí)首先強(qiáng)調(diào)，TR的管理應(yīng)從早期識(shí)別開始。由于TR在早期往往癥狀隱匿，臨床醫(yī)生需要建立主動(dòng)篩查意識(shí)，而非被動(dòng)等待癥狀出現(xiàn)。對(duì)于存在左心疾病、房顫、肺動(dòng)脈高壓或植入心臟電子裝置（CIED）的患者，應(yīng)警惕TR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體格檢查中需注意頸靜脈怒張、異常靜脈波形等右心負(fù)荷增加的體征，同時(shí)充分利用因其他適應(yīng)證進(jìn)行的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）進(jìn)行篩查。

三尖瓣反流評(píng)估與管理路徑

在明確診斷方面，共識(shí)提出需重點(diǎn)識(shí)別TR的病因和機(jī)制。臨床上絕大多數(shù)TR屬于繼發(fā)性病變，主要分為兩類：心房繼發(fā)性TR和心室繼發(fā)性TR。A-STR通常與長(zhǎng)期房顫導(dǎo)致的右心房擴(kuò)大及瓣環(huán)擴(kuò)張相關(guān)，而V-STR多由左心疾病或肺動(dòng)脈高壓引起，表現(xiàn)為右心室重構(gòu)和瓣葉牽拉。不同病因不僅決定疾病進(jìn)展模式，也直接影響后續(xù)治療策略。

三尖瓣反流病因分類

影像學(xué)評(píng)估是TR診斷的重要基礎(chǔ)。TTE仍是首選工具，但在圖像質(zhì)量有限或需要更精確評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合多模態(tài)影像技術(shù)。心臟磁共振（CMR）在量化右心室體積和反流量方面具有較高準(zhǔn)確性，而心臟CT則在介入治療術(shù)前解剖評(píng)估和器械選擇方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。值得注意的是，隨著介入治療的發(fā)展，TR嚴(yán)重程度分級(jí)也進(jìn)一步細(xì)化，在“重度”之上新增“極大量（massive）”和“海嘯量（torrential）”兩個(gè)等級(jí)，以更準(zhǔn)確描述晚期患者的反流程度。

全面管理與關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)：把握“黃金時(shí)刻”

在治療策略方面，共識(shí)指出目前尚缺乏針對(duì)TR的特異性藥物治療，因此基礎(chǔ)疾病管理仍是治療核心。對(duì)于伴隨心衰的患者，應(yīng)優(yōu)化指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），包括利尿劑、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物等，以改善容量負(fù)荷和左心功能。此外，積極控制房顫節(jié)律和治療肺動(dòng)脈高壓，也可能通過降低右心負(fù)荷間接減輕TR程度。

共識(shí)特別提出“黃金時(shí)刻（Golden Moment）”概念，即患者在中度或以上TR基礎(chǔ)上，一旦出現(xiàn)利尿劑劑量逐漸增加、反復(fù)心衰住院或出現(xiàn)右心衰竭癥狀，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估。過度延遲干預(yù)可能導(dǎo)致不可逆的器官損傷，如肝功能衰竭或腎功能惡化，從而顯著降低治療獲益。

經(jīng)導(dǎo)管時(shí)代的治療選擇：修復(fù)還是置換？

隨著經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)的成熟，TR治療策略正從傳統(tǒng)手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)介入。當(dāng)前獲批或正在推廣的主要技術(shù)包括三尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)（T-TEER）和經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換（TTVR）。兩種策略各具優(yōu)勢(shì)，需根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)和病理機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化選擇。

T-TEER技術(shù)以TriClip等裝置為代表，通過夾合瓣葉改善瓣膜對(duì)合，適用于對(duì)合裂隙較小、瓣葉結(jié)構(gòu)相對(duì)完整的患者，其安全性和操作經(jīng)驗(yàn)較為成熟。相比之下，TTVR通過完全替換瓣膜，可更徹底消除反流，適用于對(duì)合裂隙較大、多瓣葉病變或明顯瓣葉牽拉的患者，但該技術(shù)對(duì)解剖條件要求較高，并需關(guān)注術(shù)后起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)。

導(dǎo)線相關(guān)TR：跨學(xué)科協(xié)作的重要挑戰(zhàn)

對(duì)于植入心臟電子裝置的患者，導(dǎo)線相關(guān)TR是臨床決策中的特殊問題。導(dǎo)線可能直接干擾瓣葉運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致或加重TR，同時(shí)也可能在介入治療中影響器械植入。因此，共識(shí)建議在治療決策中引入電生理專家參與評(píng)估，必要時(shí)討論導(dǎo)線重新定位或拔除的可行性。然而，導(dǎo)線拔除也存在三尖瓣撕裂或結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險(xiǎn)，需要慎重權(quán)衡。

術(shù)后管理與終末期照護(hù)：治療不止于手術(shù)

共識(shí)強(qiáng)調(diào)，TR治療并非以手術(shù)或介入結(jié)束為終點(diǎn)。術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)右心室功能，并警惕因反流突然消失導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加，從而誘發(fā)急性右心衰竭。此外，術(shù)后管理還包括抗凝策略、心律管理以及影像學(xué)隨訪等。

對(duì)于不適合手術(shù)或介入治療的終末期患者，制定合理的照護(hù)目標(biāo)同樣重要。共識(shí)指出，應(yīng)通過醫(yī)患溝通明確治療目標(biāo)，包括癥狀緩解、生活質(zhì)量改善及姑息治療方案，以實(shí)現(xiàn)更加人本化的醫(yī)療決策。

三尖瓣返流患者1年和3年全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)模型

構(gòu)建完整診療路徑：十大關(guān)鍵問題的臨床意義

2025年ACC專家共識(shí)標(biāo)志著TR管理理念的重要升級(jí)。從早期識(shí)別到精準(zhǔn)干預(yù)，再到全流程管理，這一共識(shí)為臨床實(shí)踐提供了更加清晰和可操作的決策路徑。隨著經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)持續(xù)發(fā)展和臨床證據(jù)不斷積累，三尖瓣這一“被遺忘的瓣膜”正逐步走向心血管醫(yī)學(xué)舞臺(tái)的中心。

參考文獻(xiàn)

O’Gara PT, Lindenfeld J, Hahn RT, et al. 10 Issues for the clinician in tricuspid regurgitation evaluation and management: 2025 ACC expert consensus decision pathway. J Am Coll Cardiol. 2026;87:447-486.