世界兒童性發(fā)育時(shí)間較20年前緩慢提前，多國下調(diào)兒童性早熟的診斷年齡，力求減少過度診斷和治療。

撰文 | 燕小六

我國孩子的發(fā)育時(shí)間正在集體提前。按照最新共識(shí)，女童7.5歲、男童9歲發(fā)育已不再是性早熟，而是正?，F(xiàn)象。

臨床醫(yī)生們的感受可能更明顯。在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師黃軻的門診中，不乏10歲就來月經(jīng)、9歲睪丸增大的孩子。其中不少人沒有病理問題，無需治療。

上述現(xiàn)象已成全球趨勢?！蹲匀弧方诎l(fā)文稱，這促使內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域的國際權(quán)威組織“內(nèi)分泌學(xué)會(huì)”重新審視臨床實(shí)踐指南，試圖界定兒童性早熟的年齡邊界。據(jù)悉，修訂版指南或于今年年中發(fā)布。

多名受訪者告訴“醫(yī)學(xué)界”，明確年齡界限，是要避免一部分孩子被過度診療。“我們一再強(qiáng)調(diào)，并不是所有的早發(fā)育都需要醫(yī)學(xué)干預(yù)?！秉S軻說。

青春期提前，是“新常態(tài)”

過去很長一段時(shí)間，我國沿用歐洲上世紀(jì)60年代標(biāo)準(zhǔn)，將女孩8歲、男孩9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育診斷為性早熟。

性早熟是僅次于肥胖的第二大兒童內(nèi)分泌疾病，可能影響身高，或引起早孕等不良后果，增加抑郁、焦慮等心理疾病風(fēng)險(xiǎn)。

但越來越多醫(yī)生感覺到，若繼續(xù)采用原有的年齡標(biāo)準(zhǔn)診斷性早熟，可能造成過度醫(yī)療，增加兒童身心負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生高昂的治療費(fèi)用。

患兒家長顏女士記得，當(dāng)年小學(xué)畢業(yè)的她沒有發(fā)育跡象，而女兒剛滿7歲，乳房已經(jīng)增大，個(gè)頭是班上最高的。3年來，顏女士帶女兒去多個(gè)醫(yī)院就診。醫(yī)生們綜合檢查后認(rèn)為，孩子是正常發(fā)育。如今，女孩身高近1米6，體型偏瘦，暫未月經(jīng)初潮。

“我總是忍不住在想，哪有小姑娘在小學(xué)一年級就發(fā)育的？”顏女士告訴“醫(yī)學(xué)界”。

成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童遺傳與內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師茍鵬亦在?？崎T診中見過不少類似案例。她告訴“醫(yī)學(xué)界”，診斷性早熟時(shí)，年齡只是一方面，臨床需要綜合評估，比如考量骨齡、性腺發(fā)育、激素水平、遺傳身高，近期有無初潮可能，是否影響成年身高等。

“假設(shè)孩子剛7歲就出現(xiàn)第二性征發(fā)育，骨齡雖有提前，卻沒有明顯超過實(shí)際年齡（1歲以上）、近期評估沒有影響成年身高，那從專業(yè)角度，可以定期謹(jǐn)慎隨訪。”茍鵬說。

診斷性早熟時(shí)，發(fā)育程度、青春期發(fā)育進(jìn)程更為重要。黃軻解釋，一般青春期發(fā)育分5期，以2期為起點(diǎn)，女童發(fā)展至5期約需3年左右，男童則是4年。若半年就從2期進(jìn)展到3期，臨床需高度警惕、進(jìn)一步排查。

“這樣的孩子不多?！秉S軻說，其日均門診量在60—70人次，真正符合性早熟診斷且要治療的，可能不足10人。

重新界定性早熟

值得注意的是，性發(fā)育時(shí)間提前已席卷全球。1999年，美國學(xué)者就在建議“重新界定性早熟年齡”。

2020年，

JAMA

德國一項(xiàng)研究還提出，18世紀(jì)中葉以來，男孩自然的性成熟年齡平均每10年提前2.5個(gè)月。

我國也有類似發(fā)現(xiàn)。2023年1月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組發(fā)布《中樞性性早熟診斷與治療專家共識(shí)（2022）》（以下簡稱《共識(shí)2022》），將女童性早熟的界定標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為“7.5歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育或10.0歲前出現(xiàn)月經(jīng)初潮”，關(guān)于男童的界定暫時(shí)不變。

黃軻是《共識(shí)2022》的兩名執(zhí)筆人之一。他告訴“醫(yī)學(xué)界”，調(diào)整基于多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查。比如，在他參與的十三五等大型調(diào)查中，一部分女孩子的發(fā)育年齡甚至降到約6歲。

《共識(shí)2022》是臨床診斷兒童性早熟的主要依據(jù)之一。在修訂過程中，專家組還多次討論，要不要把鑒別年齡降得更低些?！昂罄m(xù)需要更多研究、循證依據(jù)，來完善界定。”黃軻說。

除中國外，美國、日本相繼調(diào)整兒童性早熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)提出，女童正常的青春期啟動(dòng)年齡最早是白人女孩7歲、非裔女孩6歲。日本的最新標(biāo)準(zhǔn)和我國一致。

“中日都是基于流行病學(xué)調(diào)查，繪制兒童生長發(fā)育百分位曲線后，做出關(guān)鍵性調(diào)整?！逼堸i感慨，我國臨床對性早熟的定義越來越規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。

誰是性早熟的“真兇”？

為何越來越多的孩子，開始過早發(fā)育？

青春期啟動(dòng)原因很復(fù)雜，多年來，各國學(xué)者提出諸多研究、假設(shè)。除了遺傳，肥胖被認(rèn)為是證據(jù)鏈最充分的驅(qū)動(dòng)因素之一，它對青春期的影響，或是通過瘦素實(shí)現(xiàn)的。

瘦素是一種由脂肪細(xì)胞分泌的肽類激素，主要功能是降低食欲、增加能量消耗，抑制脂肪合成。脂肪越多，瘦素分泌越活躍。高水平的瘦素會(huì)激活下丘腦KiSS-1神經(jīng)元，推動(dòng)促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌，進(jìn)而通過刺激下丘腦-垂體-性腺軸（HPG軸）推動(dòng)發(fā)育。

這在女童中會(huì)形成反饋回路。脂肪組織越多，青春期提前，導(dǎo)致雌激素水平升高，誘發(fā)較高的胰島素抵抗，促使機(jī)體產(chǎn)生更多脂肪組織。循環(huán)周而復(fù)始，直至身體成熟。

黃軻團(tuán)隊(duì)曾通過動(dòng)物模型展現(xiàn)了這一過程：在高脂飲食喂養(yǎng)下，實(shí)驗(yàn)鼠的性發(fā)育顯著提前?！斑@個(gè)模型的重復(fù)性非常高?！秉S軻說。

“門診上那些不到9歲就來月經(jīng)的孩子，低頭一看，大多都有一肚子‘游泳圈’?！逼堸i告訴“醫(yī)學(xué)界”，在她看來，肥胖對女童的發(fā)育影響較大。

但脂肪無法解釋所有問題。哥本哈根大學(xué)兒科內(nèi)分泌學(xué)家安德斯·朱爾（Anders Juul）稱，哥本哈根女童的乳房發(fā)育平均年齡，從20世紀(jì)90年代初略低于11歲，降至21世紀(jì)中期略低于10歲。然而，這些年來，女孩們的BMI沒有顯著變化。

一些學(xué)者懷疑，化學(xué)物質(zhì)暴露才是罪魁禍?zhǔn)?。哥本哈根研究顯示，乳房發(fā)育最早的女孩中，尿液中鄰苯二甲酸鹽含量最高。這是一種增塑劑，廣泛運(yùn)用于玩具、各類包裝、化妝品和醫(yī)療器械中。有研究視之為內(nèi)分泌干擾物，或影響人類生殖能力。

近期，安德斯·朱爾團(tuán)隊(duì)發(fā)表綜述，仍無法準(zhǔn)確闡釋化學(xué)物質(zhì)與青春期啟動(dòng)年齡的明確關(guān)聯(lián)。“核心結(jié)論是，針對這一問題的研究數(shù)據(jù)仍十分匱乏?！?/p>

此外，過量食用甜味劑、心理壓力、創(chuàng)傷、缺乏體育鍛煉、性相關(guān)內(nèi)容刺激等，被指可能促使發(fā)育提前。新冠疫情期間，全球多地兒科內(nèi)分泌學(xué)家發(fā)現(xiàn)，早發(fā)育的孩子們有所增加。不清楚這是源于壓力大、久坐的生活方式，還是家長與孩子朝夕相處，更易觀察到發(fā)育變化。

“每到開春、暑假，來醫(yī)院看性早熟的孩子多了，就是因?yàn)榇┑蒙?，父母容易看到孩子的身體變化?！秉S軻說。

“青春期提前是多種因素共同作用的結(jié)果。這些因素對低收入家庭的影響尤為顯著。這或許能在一定程度上解釋，為何美國女孩的青春期啟動(dòng)年齡存在種族差異?！薄蹲匀弧费芯恐赋?。

忽視治療和過度治療并存

全球兒童青少年發(fā)育提前的趨勢，會(huì)在什么時(shí)候、以什么樣的方式停下來，目前沒人能給出確切答案。

“不排除以前發(fā)育晚是營養(yǎng)缺乏?，F(xiàn)在孩子們發(fā)育早了，反倒是正常?！秉S軻告訴“醫(yī)學(xué)界”，現(xiàn)代人的整體發(fā)育都在前移。我國最近一次大范圍監(jiān)測顯示，兒童身高、體重增長趨勢基本進(jìn)入平臺(tái)期。青春期發(fā)育也可能這樣，到達(dá)一定程度后就停下來，不會(huì)無休止地提前。

黃軻在門診如此安慰父母們，收效甚微?！坝行┖⒆用髅鲗儆谡５陌l(fā)育提前，父母每隔兩三個(gè)月就來復(fù)查，一進(jìn)門就哭。這一次安撫好了，過兩個(gè)月再來，還是哭。”黃軻感慨。

茍鵬表示，要給父母們講明白早發(fā)育，需要讓家長明白三個(gè)問題：第一，孩子算不算性早熟，第二，會(huì)不會(huì)影響身高，會(huì)不會(huì)早初潮，第三，早初潮除了身高，對孩子有哪些影響。

性早熟的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，就是骨齡提前、影響身高。父母們擔(dān)心，青春期是最后一次生長沖刺，若啟動(dòng)太早，孩子進(jìn)一步長高的時(shí)間可能縮水。

“從某種程度上來講，孩子長得高不高，主要取決于遺傳?！秉S軻結(jié)合現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究等指出，多數(shù)性早熟或早發(fā)育，并沒有影響成年身高?！?9世紀(jì)的女孩可能16歲才來月經(jīng)，現(xiàn)代女孩的平均初潮年齡是12周歲，明顯現(xiàn)在的孩子高多了！”

基于此，《共識(shí)2022》提出，對于特發(fā)性中樞性性早熟，大原則是盡量不做人為的過度干預(yù)，以下3種情況則需治療：第一，短時(shí)間內(nèi)性發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡快速進(jìn)展，出現(xiàn)明顯超過年齡增長的快速進(jìn)展性；第二，會(huì)導(dǎo)致成年身高受損；第三，因?yàn)樵绨l(fā)育，孩子出現(xiàn)心理行為問題。

“我們遇到年齡最小的，10月齡就發(fā)育了，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診確認(rèn)中樞性性早熟。像這種早發(fā)育與實(shí)際年齡差太多，就要用藥延緩青春期進(jìn)程?！秉S軻說。

茍鵬補(bǔ)充，現(xiàn)在臨床診斷性早熟后，部分病例會(huì)觀察3—6個(gè)月，主要是監(jiān)測發(fā)育進(jìn)程，然后再?zèng)Q定是否用藥。

但不少父母存在“唯身高論”的焦慮，會(huì)追著醫(yī)生給孩子用藥。黃軻拒絕過類似請求?！案袅撕荛L一段時(shí)間，家長帶孩子來復(fù)查，主動(dòng)說在其他地方用上藥了，一年花費(fèi)七八萬，孩子長高6厘米。如果不用藥，孩子可能也會(huì)長這么多?！?/p>

與過度診療相對的是，治療不足、用藥恐懼也普遍存在。茍鵬和黃軻所在醫(yī)院、科室通過多渠道，做了大量科普，試圖幫助家長準(zhǔn)確理解性早熟。“單靠一個(gè)單位、個(gè)人，影響范圍有限，這需要整個(gè)醫(yī)學(xué)界共同努力?！秉S軻說。

在受訪專家看來，所有臨床醫(yī)生都統(tǒng)一起來，按照規(guī)范的指南、共識(shí)開展診療，和家長溝通，孩子們才會(huì)有更大獲益。

資料來源：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組, 中華兒科雜志編輯委員會(huì). 中樞性性早熟診斷與治療專家共識(shí)(2022）. 中華兒科雜志. 2023, 61(1): 16-22. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220802-00693.

2.濮佳琦, 等. 中國城鎮(zhèn)兒童不同Tanner分期身高體重現(xiàn)況調(diào)查. 中華兒科雜志. 2021年12月第59卷第12期. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20210525-00453.

3.Girls are starting puberty younger — why, and what are the risks?. Nature. 649, 816-818 (2026). doi.org/10.1038/d41586-026-00089-8

4.Girls are going through puberty much earlier. There may be several reasons why. National Geographic

5.Eckert-Lind C,et al. Worldwide Secular Trends in Age at Pubertal Onset Assessed by Breast Development Among Girls: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2020;174(4):e195881. doi:10.1001/jamapediatrics.2019.5881

來源：醫(yī)學(xué)界

校對：蔡 菜

責(zé)編：汪 航

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