本次分享的內(nèi)容是大量出血方案指南的更新。更新要點(diǎn)置于PPT前半部分并重點(diǎn)標(biāo)注，后半部分對(duì)大量出血方案進(jìn)行完整梳理，便于大家查閱和系統(tǒng)回顧。

在既往課程中已介紹各類血液制品，本次重點(diǎn)總結(jié)其在大量出血方案中的應(yīng)用策略。

在嚴(yán)重失血時(shí)，輸注紅細(xì)胞屬于挽救性治療，因?yàn)樵谘萘炕謴?fù)前，血紅蛋白測(cè)定值可能無(wú)法準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。

新鮮冰凍血漿中纖維蛋白原含量較低，約250 mL僅含600 mg，如需達(dá)到目標(biāo)水平，通常需輸注約1000 mL血漿。通常在輸注紅細(xì)胞超過6U 時(shí)，應(yīng)考慮輸注新鮮冰凍血漿。

在輸注紅細(xì)胞超過10U時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板。需要強(qiáng)調(diào)的是，1個(gè)治療劑量單采血小板約相當(dāng)于10 U隨機(jī)供者血小板，這一概念有助于理解大量出血方案中推薦的紅細(xì)胞∶血漿∶血小板=1∶1∶1輸注比例。

本次指南更新的重點(diǎn)之一是纖維蛋白原及冷沉淀的輸注時(shí)機(jī)。在大出血過程中，纖維蛋白原（凝血因子Ⅰ）是最早下降的凝血因子，因此應(yīng)早期補(bǔ)充。既往建議在纖維蛋白原約1.0 g/L時(shí)開始補(bǔ)充，而本次指南更新為：當(dāng)纖維蛋白原低于1.5 g/L時(shí)即應(yīng)開始補(bǔ)充，并維持在1.5–2.0 g/L水平，推薦目標(biāo)值約為1.75 g/L。研究表明，纖維蛋白原水平是創(chuàng)傷患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)纖維蛋白原低于1.0 g/L時(shí)，其24小時(shí)死亡率約為纖維蛋白原1.5–2.0 g/L患者的8–9倍。

另一項(xiàng)2022年研究亦顯示，纖維蛋白原低于1.5 g/L患者死亡率顯著升高。

若目標(biāo)維持纖維蛋白原≥2.0 g/L，通常需輸注纖維蛋白原濃縮物3–4 g或冷沉淀15–20單位。2023年綜述指出，在創(chuàng)傷、心臟手術(shù)及產(chǎn)后出血患者中，推薦干預(yù)閾值均為1.5–2.0 g/L。

纖維蛋白原濃縮物為提純制品，是纖維蛋白凝塊的主要結(jié)構(gòu)成分，具有安全性高、無(wú)容量負(fù)荷及使用便捷等優(yōu)點(diǎn)，目前在歐洲已作為首選替代制品。當(dāng)纖維蛋白原低于1.5 g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，在產(chǎn)科患者中建議低于2.0 g/L時(shí)即開始補(bǔ)充。

冷沉淀目前仍廣泛使用，包括我國(guó)某些醫(yī)院及美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家，主要因其成本較低。但其缺點(diǎn)包括解凍時(shí)間較長(zhǎng)，中位解凍時(shí)間約2.7小時(shí)。每單位體積約10–20 mL，常規(guī)治療劑量為10單位。

冷沉淀可提高纖維蛋白原水平，但效率有限。例如70 kg成人輸注10單位冷沉淀，纖維蛋白原升高通常小于1.0 g/L。此外，由于未經(jīng)病原體滅活處理，其輸注風(fēng)險(xiǎn)同異體輸血風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，美國(guó)FDA批準(zhǔn)一種新型冷沉淀，即病原體滅活冷沉淀纖維蛋白原復(fù)合物。該制品采用INTERCEPT技術(shù)，通過光化學(xué)方法滅活病原體，目前已用于治療纖維蛋白原缺乏相關(guān)出血，包括大量出血患者。

其主要優(yōu)勢(shì)為解凍后可保存5天，便于臨床儲(chǔ)備和及時(shí)使用，可減少等待時(shí)間及血制品浪費(fèi)。在我國(guó)臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)血制品可及性合理選擇相應(yīng)制品。

新增細(xì)化功能性定義，1小時(shí)臨界輸注閾值和復(fù)蘇強(qiáng)度評(píng)分，可以更快地識(shí)別需要輸注大量血液的患者。

創(chuàng)傷或手術(shù)引起的組織損傷會(huì)釋放組織因子，激活凝血通路,引起消耗性凝血異常;低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性;原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶會(huì)導(dǎo)致凝血因子破壞。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷或持續(xù)出血的特定情況下，具有腦損傷患者的PLT目標(biāo)可能需提高至100×109/L。

引起枸櫞酸中毒的并非枸櫞酸本身，而是枸櫞酸結(jié)合鈣離子后引發(fā)低鈣血癥引起的相關(guān)癥狀。

庫(kù)存血中血鉀含量高達(dá)19~30mmol/L,對(duì)于腎功能異常的患者，輸血速度＞120ml/min時(shí)，應(yīng)警惕出現(xiàn)高鉀血癥。由于輸入的紅細(xì)胞迅速攝取血中的鉀離子以及輸入大量無(wú)鉀或低鉀的液體的稀釋作用，更常見的是低鉀血癥。故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

出處：北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科手術(shù)室