股神經(jīng)阻滯（Femoral nerve block，F(xiàn)NB）是下肢手術(shù)一種成熟的鎮(zhèn)痛方法，可進行單次或連續(xù)置管阻滯，適用于髖關(guān)節(jié)、大腿以及膝關(guān)節(jié)手術(shù)，其操作簡單、安全且效果明確，屬于下肢神經(jīng)阻滯類別的“Plan A”之一【1】。然而，傳統(tǒng)的近端FNB常伴隨股四頭肌明顯無力，影響術(shù)后早期功能康復(fù)，尤其在需要快速下床活動的髖關(guān)節(jié)置換或膝關(guān)節(jié)全膝置換的患者中成為限制因素。為兼顧鎮(zhèn)痛與肌力保留，選擇性對股神經(jīng)的遠端分支阻滯的技術(shù)可作為替代，包括不同水平的股神經(jīng)遠端分支阻滯、局麻藥關(guān)節(jié)囊或軟組織浸潤，同時也可以使用小劑量、低濃度的局麻藥降低其股四頭肌無力的副作用。理想總是美好的，但是遠端FNB阻滯（如收肌管阻滯）在下肢應(yīng)用中鎮(zhèn)痛效果確實不盡人意，舍棄了鎮(zhèn)痛，一味追求肌力的保留讓區(qū)域阻滯技術(shù)有點本末倒置。接下來通過FNB的相關(guān)解剖，結(jié)合最新文獻研究和科內(nèi)的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗，通過對FNB的優(yōu)化和改良，讓鎮(zhèn)痛和肌力不再是“魚與熊掌”！

FNB超聲解剖圖

注：lliacus m 髂??；Psoas major tendon 腰大肌肌腱；FN 股神經(jīng)；FA 股動脈 Femoral head 股骨頭 Lateral 外側(cè)；Medial 內(nèi)側(cè)；Skin 皮膚

一、解剖學(xué)基礎(chǔ)：理解“股神經(jīng)分支”是精髓

基礎(chǔ)解剖：股神經(jīng)（Femoral nerve）是下肢重要的運動感覺神經(jīng)之一，源自腰叢L2?L4前支，沿腰大肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶下方向下行進至股三角區(qū)后分為肌支和皮支，主要支配大腿前外側(cè)以及小腿內(nèi)側(cè)的皮膚、肌肉和骨骼【2】。

股神經(jīng)走行和分支：在腹股溝韌帶下水平的股神經(jīng)，沿著股動脈相伴下行，并不斷發(fā)出分支分布至皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等，一般分出9個較大的神經(jīng)纖維束，解剖分布位置較為固定【3】：上層（Upper Layer）：由內(nèi)向外依次為恥骨肌肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)、縫匠肌肌支；下層（Lower Layer）：由內(nèi)向外分別為隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌肌支、股中間肌肌支、股外側(cè)肌肌支和股直肌肌支。（表1）

其中股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)及隱神經(jīng)支配大腿前內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及髕下方皮膚感覺。（圖2）

股三角（Femoral triangle, FT）：又稱Scarpa三角，是位于大腿前側(cè)的一個倒三角形區(qū)域，其上界為腹股溝韌帶，下外側(cè)界為縫匠肌，下內(nèi)側(cè)界為長收肌，縫匠肌內(nèi)側(cè)緣與長收肌內(nèi)側(cè)緣相交點為FT的頂點（三角形的頂點），也是收肌管（Adductor canal, AC）的起點，隱神經(jīng)及股內(nèi)側(cè)肌肌支走行其中【4】。（圖3）

二、超聲引導(dǎo)下 FNB & FTB

股神經(jīng)阻滯（Femoral nerve block，F(xiàn)NB）

• 入路：常見入路為腹股溝韌帶下股神經(jīng)阻滯【5】。

• 體位：仰臥位，保持下肢平直，髖部略外展。

• 超聲掃查：高頻線陣探頭放置于腹股溝韌帶中點下方，可見股三角結(jié)構(gòu)，股神經(jīng)呈低回聲的圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，周圍被高回聲的筋膜和肌肉包繞，位于股動脈的外側(cè)（圖4）。

• 操作方法：采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，使用22G的10cm神經(jīng)刺激針從探頭外側(cè)1-2cm處進針，到達股神經(jīng)周圍，確認回抽無血后，注射0.2%-0.4%羅哌卡因15-20ml包繞股神經(jīng)內(nèi)側(cè)及外側(cè)（圖5）。

股三角遠端阻滯（distalFemoral triangle block, dFTB）

• 入路：股骨中段股三角區(qū)股神經(jīng)阻滯。

• 體位：仰臥位，保持下肢平直，髖部略外展。

• 超聲掃查：探頭放置在大腿中段，尋找縫匠肌內(nèi)側(cè)緣與長收肌內(nèi)側(cè)緣相交處圖像（圖6），此時探頭向外側(cè)移動，見隱神經(jīng)位于股動脈外側(cè)。

• 操作方法：采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，使用22G的10cm神經(jīng)刺激針從探頭外側(cè)1-2cm處進針，穿破縫匠肌到達股動脈外側(cè)，確認回抽無血后，注射0.2%-0.4%羅哌卡因15-20ml包繞隱神經(jīng)及股內(nèi)側(cè)肌肌支（圖7）。

超聲引導(dǎo)下FNB

三、肌力&鎮(zhèn)痛最優(yōu)解：藥物、濃度、容量以及位點

羅哌卡因因感覺-運動分離特性、心臟毒性低，是FNB首選藥物。最新研究顯示【6】，超聲引導(dǎo) FNB 是關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者安全有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)，在等效劑量下，藥物濃度和注射量會影響阻滯效果，0.2%羅哌卡因25ml的劑量方案既能有效緩解疼痛，又可促進肌肉力量恢復(fù)，且在鎮(zhèn)痛與運動功能保留之間達到了合理平衡。

四、特殊考量

1.老年患者認知功能障礙可能增加操作中體動風(fēng)險，需適度鎮(zhèn)靜；

2.兒童患者不合作者可采用基礎(chǔ)麻醉下超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀操作；

3.肥胖患者需評估穿刺可行性，改用腹股溝韌帶下入路可能更安全。

五、總結(jié)與展望

股神經(jīng)阻滯是最常用的下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)，在腹股溝皺褶平面進行阻滯時可阻滯股神經(jīng)的所有感覺分支，為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)區(qū)域提供有效的麻醉，但同時也阻滯支配股直肌和股中間肌的運動分支，導(dǎo)致股四頭肌麻痹【7】。

隨著手術(shù)技術(shù)及快速康復(fù)綜合要求的不斷精進，關(guān)注點已從單純鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)向鎮(zhèn)痛與功能恢復(fù)并重，尤其在膝關(guān)節(jié)手術(shù)的應(yīng)用場景，Motor sparing block已成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分【8】，以利于術(shù)后早期功能鍛煉。

然而，這種使鎮(zhèn)痛肌力保留達到最佳平衡的阻滯組合尚有待臨床進一步探索。未來的研究有必要確定FNB、FTB和ACB之間的鎮(zhèn)痛差異，以及平衡鎮(zhèn)痛及保留運動的最佳阻滯位置、用藥濃度及用藥容積。

作者簡介

參考文獻

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