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NEJM重磅綜述：缺血性卒中二級預(yù)防，從急性期到長期管理的全攻略。

撰文丨醫(yī)學(xué)界報道組

缺血性卒中是一種持續(xù)威脅患者生命與功能的慢性血管疾病，即便經(jīng)過規(guī)范治療，患者仍長期面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險。如何在急性期之后有效實施二級預(yù)防，最大限度減少復(fù)發(fā)，是改善卒中患者遠期預(yù)后的關(guān)鍵。 近期，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了一篇關(guān)于 缺血性卒中二級預(yù)防 的權(quán)威綜述，系統(tǒng)總結(jié)了從 病因分型到生活方式干預(yù)、藥物治療及血運重建 的最新循證證據(jù)。本文基于該綜述，為您梳理核心要點，并以一則典型病例貫穿，探討如何為患者制定個體化的長期預(yù)防方案。

圖：研究截圖

病例摘要

男性患者 ， 74歲， 因 “ 突發(fā)右側(cè)面部、右上肢及右下肢無力伴言語不清 6小時”入院 ，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （ NIHSS ） 評分為4分（評分范圍0~42分，評分較高表示神經(jīng)功能損傷較嚴重），查體發(fā)現(xiàn)面部、上肢及下肢輕度無力，并有構(gòu)音障礙。顱腦CT未見異常，頭頸部CT血管造影未發(fā)現(xiàn)狹窄或大血管閉塞。后續(xù)顱腦MRI顯示左側(cè)內(nèi)囊后肢有1cm梗死灶，彌散加權(quán)序列呈高信號。

患者 既往有 高血壓和高脂血癥，每日服用賴諾普利（10mg）和阿托伐他?。?0mg）， 近期 糖化血紅蛋白水平為6.5%。 否認 吸煙，偶爾飲酒，飲食健康，但近年來因關(guān)節(jié)疼痛活動量減少。 患者體重指數(shù)（BMI） 32。

問題來了 ， 對于這樣一位患者，除了急性期處理，我們該如何制定長期策略，最大程度地降低他再次發(fā)生卒中的風(fēng)險？這正是缺血性卒中二級預(yù)防需要回答的核心問題。

卒中不僅是急性事件，更是慢性威脅

缺血性卒中，本質(zhì)上是因血流中斷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最常見的原因是動脈血栓栓塞。全球每年新發(fā)卒中近1200萬例，現(xiàn)患病例高達9400萬。它不僅是全球第三大死亡原因，也是導(dǎo)致健康壽命損失的第四大原因。更關(guān)鍵的是，卒中并非“一次性的” ， 約80%的患者可以回歸社區(qū)生活，但他們從此帶著更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險 ， 年度卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險約4.3%， 心肌梗死風(fēng)險為0.9%，心臟病死亡風(fēng)險為0.5%。 不同病因的卒中，5年復(fù)發(fā)風(fēng)險也有所不同（隱源性卒中23%，小血管卒中20%，大動脈卒中23%，心源性栓塞25%）。

幸運的是，約90%的缺血性卒中可歸因于潛在可改變的危險因素，包括高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖、缺乏運動等。這意味著，通過科學(xué)、系統(tǒng)的二級預(yù)防，復(fù)發(fā)風(fēng)險可以得到顯著控制。

二級預(yù)防管理策略

卒中二級預(yù)防并非單一用藥，而是一個多維度的綜合管理體系，主要包括生活方式干預(yù)、藥物治療和血運重建。

1.生活方式 調(diào)整

戒煙： 持續(xù)吸煙與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險翻倍相關(guān)，對卒中后多行為干預(yù)開展的隨機試驗表明，其戒煙率高于對照組。建議完全戒煙，可酌情輔以尼古丁替代療法、咨詢以及安非他酮或伐尼克蘭治療。

運動： SAMMPRIS研究顯示， 與較少體力活動相比， 每周至少進行2次、每次至少20分鐘的中高強度體力活動，與心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險降低40%獨立相關(guān)。

飲食： 雖然缺乏專門針對卒中的大型飲食試驗，但來自高危人群的證據(jù)支持地中海飲食。PREDIMED試驗發(fā)現(xiàn)，采用富含橄欖油或堅果的地中海飲食，可使高危人群的卒中風(fēng)險降低近一半。美國心臟協(xié)會推薦 地中海飲食（ 富含蔬菜、水果、谷物、禽肉、魚類、低脂乳制品、橄欖油和堅果，少吃加工食品、高脂乳制品和紅肉）和低鹽飲食（每日少于2.3g）。

2.抗血栓治療

隨機試驗 表明 ，對于 不適用溶栓、取栓術(shù)或頸動脈血運重建術(shù) 的 非心源性輕型缺血性卒中或高危 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA ） 患者， 短期雙聯(lián)抗血小板 （ DAPT ） 治療預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)有益 。

在POINT試驗中， 發(fā)病后12小時內(nèi)啟動阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療并持續(xù)用藥90天，相較阿司匹林聯(lián)合安慰劑組可降低主要缺血事件風(fēng)險。CHANCE試驗顯示，在急性卒中發(fā)病后24小時內(nèi)接受隨機分組的患者中，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天序貫阿司匹林單藥治療，相較阿司匹林單藥治療可降低90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

試驗的匯總分析表明，DAPT在卒中后最初10至21天內(nèi)獲益最大，延長治療時間會顯著增加大出血風(fēng)險。阿司匹林加用替格瑞洛在90天時卒中或死亡風(fēng)險低于阿司匹林單藥治療，但獲益被致命性出血和腦出血風(fēng)險增加所抵消。

在CHANCE-2試驗中，針對攜帶CYP2C19功能喪失等位基因的中國急性輕型卒中或TIA患者，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的DAPT方案在90天時卒中風(fēng)險低于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林。

基于未顯示長期DAPT在晚期預(yù)防方面優(yōu)于阿司匹林的試驗結(jié)果，DAPT后通常繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。對于有癥狀的顱內(nèi)大血管狹窄患者，推薦長期使用阿司匹林單藥治療。

對于 隱源性卒中 患者，使用外部或植入式監(jiān)測儀進行長時間心臟監(jiān)測比24小時監(jiān)測能更好地發(fā)現(xiàn)房顫。生物標志物如 N末端B型鈉尿肽前體 （ NT-proBNP ） 與房顫負荷相關(guān)，但卒中指南未作推薦。對于確診的非瓣膜性房顫患者， 使用口服直接抗凝劑（DOAC）抑制凝血酶或因子Ⅹa是一線治療方案 。

對比較DOAC與華法林的隨機試驗進行的薈萃分析顯示，DOAC組患者發(fā)生卒中或體循環(huán)栓塞的合并風(fēng)險降低19%。該獲益主要源于出血性卒中風(fēng)險大幅降低（DOAC組患者的這一風(fēng)險減半），而缺血性卒中風(fēng)險未顯著降低。研究者對改變臨床實踐的既往卒中患者DOAC治療試驗進行了二次分析，其結(jié)果與主要試驗結(jié)果一致。

多項試驗消除了人們對缺血性卒中患者早期啟動DOAC治療的安全性疑慮。例如在OPTIMAS試驗中，對于3621例心房顫動合并近期卒中患者，早期啟動DOAC治療（≤4天）在90天時的復(fù)合結(jié)局（缺血性卒中復(fù)發(fā)、腦內(nèi)出血或體循環(huán)栓塞）方面不劣于后期治療（7~14天）。該試驗中 1/4 的患者患陣發(fā)性心房顫動。對于有其他高危心源性栓塞源的患者（如左心室血栓、機械瓣置換或二尖瓣狹窄），通常采用維生素K拮抗劑治療。

3.血壓管理

對14項隨機試驗進行的薈萃分析顯示， 高強度降壓治療組的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低27%，心血管疾病死亡風(fēng)險降低15%。 收縮壓低于130mmHg患者的卒中和死亡發(fā)生率低于收縮壓較高患者（130~140mmHg或>140mmHg），且降壓幅度與卒中風(fēng)險降低呈正相關(guān)。將生活方式調(diào)整與藥物治療相結(jié)合，可實現(xiàn)長期降壓效果。

4.血脂管理

SPARCL研究 表明 ， 卒中后使用大劑量阿托伐他汀 （ 80mg/日），可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低16%，主要心血管事件風(fēng)險降低20%。 阿托伐他汀組的出血性卒中風(fēng)險高于安慰劑組，但總體仍顯示出預(yù)防缺血性事件的凈獲益。

在納入2860例動脈粥樣硬化且有卒中或TIA病史患者的卒中治療達標試驗中 ， 對于合并動脈粥樣硬化的患者，將 低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C ） 目標設(shè)定為<70mg/dL，比目標為90-110mg/dL能帶來更多心血管獲益。

建議通過調(diào)整生活方式和高強度他汀類藥物（如40~80mg阿托伐他汀或20~40mg瑞舒伐他汀）使LDL膽固醇水平達到70mg/dL這一目標值。如果LDL膽固醇水平持續(xù)偏高或患者無法服用他汀類藥物， 可聯(lián)合使用依折麥布、PCSK9抑制劑等。

對于高甘油三酯血癥患者，二十碳五烯酸乙酯可能帶來額外的卒中預(yù)防獲益。

5.糖尿病管理

約30%的缺血性卒中患者合并2型糖尿病 ，且與心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險至少增加50%相關(guān)。 除了將糖化血紅蛋白控制在7%以下，新型降糖藥展現(xiàn)出獨特的血管保護作用。

薈萃分析顯示，GLP-1受體激動劑可使非致死性卒中風(fēng)險降低16%。SGLT2抑制劑在預(yù)防腎病進展和心力衰竭方面證據(jù)充分，可作為特定患者的輔助選擇。

6.頸動脈血運重建

對于有癥狀的嚴重頸動脈狹窄（50%-99%），頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)是有效的二級預(yù)防手段。通常建議在癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)盡快實施。術(shù)式選擇需綜合考慮 技術(shù)可行性、風(fēng)險-獲益評估及患者意愿。

回歸病例

在前面提到的 病例摘要中 ， 患者患腔隙性缺血性卒中，且有多種心血管危險因素及胰島素抵抗證據(jù)。 結(jié)合NEJM綜述的最新證據(jù)，我們將為他制定以下方案：

1.抗血栓治療：立即啟動阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，持續(xù)21天，之后長期服用阿司匹林（81mg/日）單藥。

2.血壓管理：在原有賴諾普利基礎(chǔ)上，加用吲達帕胺，力爭將血壓控制在<130/80mmHg。

3.血脂管理：將阿托伐他汀劑量從10mg/日增至80mg/日，目標是將LDL-C降至<70mg/dL。

4.生活方式干預(yù)：制定結(jié)構(gòu)化減重計劃，鼓勵其進行力所能及的體育鍛煉（如從每日散步開始），并繼續(xù)維持健康飲食。

結(jié)論與展望

缺血性卒中的二級預(yù)防是一項長期、系統(tǒng)的工程。它要求臨床醫(yī)生不僅要處理急性期事件，更要著眼于患者的終身健康，通過精準的病因診斷、嚴格的風(fēng)險因素控制和個體化的治療方案，與患者一道，共同筑起預(yù)防復(fù)發(fā)的堅固防線。

參考文獻：

[1] Furie KL and Kelly PJ. Secondary prevention after ischemic stroke. N Engl J Med 2026;394:784-92.

責(zé)任編輯：老豆芽

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