肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一種常見的遺傳性心血管疾病，患病率約為 1/500，是青少年和運(yùn)動員猝死的最主要原因之一。其中，約 70% 的患者因肥厚心肌阻塞左室流出道或左室中段，導(dǎo)致心臟射血受阻，形成肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM）。對于藥物治療無效或不耐受患者，介入及外科治療成為關(guān)鍵選擇。外科手術(shù)由于技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大，開展受限，目前國內(nèi)外僅有較大的心臟中心能夠開展，限制了其臨床應(yīng)用。因而介入治療是多數(shù)藥物治療控制不佳的HOCM患者的治療選擇。近年來，隨著影像、器械及能量技術(shù)的發(fā)展，室間隔肥厚介入治療進(jìn)入多元化、精準(zhǔn)化階段。2025 年也迎來了多項(xiàng)重要循證證據(jù)，也進(jìn)行了多種技術(shù)嘗試。

馬為

北京大學(xué)第一醫(yī)院

易鐵慈

北京大學(xué)第一醫(yī)院

壹

2025年度核心進(jìn)展

1.1

傳統(tǒng)技術(shù)的新證據(jù)

針對HoCM，傳統(tǒng)的介入治療方法主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）、經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)（percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）、經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)（percutaneous endocardial septal radiofrequency ablation，PESA）等。

1.1.1 經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)

PTSMA多采取酒精消融，即酒精室間隔消融術(shù)（alcohol septal ablation, ASA）。ASA作為治療肥厚型梗阻性心肌病的重要介入技術(shù)，在 2025 年進(jìn)一步獲得了臨床研究證據(jù)。

1）酒精注射策略的精準(zhǔn)優(yōu)化和急診救治：巴西多中心注冊研究（BRASA Registry）在 2025 年 6 月發(fā)布的研究顯示，使用中位數(shù) 1.9ml的酒精體積進(jìn)行消融即可獲得良好的消融效果：93.2% 的患者術(shù)前處于 NYHA III/IV 級或 CCS III/IV 級，術(shù)后 12 個(gè)月時(shí) 92.8% 改善至 NYHA I/II 級或 CCS I/II 級，左室流出道壓力梯度（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）從88.4 mmHg降至27.0 mmHg（p=0.003），室間隔厚度從19.3 mm減至14.7 mm（p=0.048）, 二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動（systolic anterior motion，SAM）發(fā)生率從 51.2% 降至 19.5%[1]。療效預(yù)測因素分析發(fā)現(xiàn)，基線LVOTG是預(yù)測ASA療效的重要指標(biāo)。BRASA 研究顯示，應(yīng)答者的基線LVOTG較低（73.4±23.4 mmHg vs 112.6±40.2 mmHg，p=0.04），住院次數(shù)較少（21.1% vs 82.4%，p=0.04）。ROC 曲線分析確定基線 LVOTG 105 mmHg 為預(yù)測 ASA 應(yīng)答的最佳臨界值。這一發(fā)現(xiàn)對于患者選擇和治療決策具有重要指導(dǎo)意義[1]。本研究中，16.7%的患者出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，4.8%的患者需要植入心臟起搏器，仍是值得關(guān)注的安全性問題[1]。

另有病例報(bào)道了一名74歲的晚期HCM患者因嚴(yán)重LVOTO出現(xiàn)急性血流動力學(xué)失代償。該患者通過緊急酒精室間隔消融術(shù)（ASA）成功治療，實(shí)現(xiàn)了快速穩(wěn)定和癥狀緩解。緊急ASA作為一種有效、微創(chuàng)治療方法對伴有急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危HCM患者的關(guān)鍵作用，尤其是在傳統(tǒng)手術(shù)選擇不可行時(shí)[2]。

2）影像評估技術(shù)進(jìn)展：2025年，日本團(tuán)隊(duì)先后發(fā)表了兩項(xiàng)應(yīng)用四維血流心臟磁共振成像技術(shù)評估酒精室間隔消融術(shù)的效果的研究。一項(xiàng)納入了 5 例 HOCM 患者的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)ASA術(shù)后LVOTG從 79.0±54.2 mmHg 顯著降低至 8.7±4.0 mmHg（p<0.05），更為重要的是，湍流動能損失從 7.0±2.0 mW 改善至 5.0±0.1 mW（p<0.05）。這一發(fā)現(xiàn)表明，酒精室間隔消融術(shù)不僅能改善血流動力學(xué)指標(biāo)，還能減少心肌能量損耗，為評估手術(shù)療效提供了新的客觀指標(biāo)[3]。另一項(xiàng)研究納入了 26 例接受 ASA 治療的 HOCM 患者，結(jié)果顯示 ASA術(shù)后HOCM患者左心室收縮及舒張功能均得到改善；左心室舒張期渦旋與左心室容積及心肌形變的聯(lián)合參數(shù)存在相關(guān)性，有助于闡釋酒精室間隔消融術(shù)的臨床獲益機(jī)制[4]。

3）傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防：一項(xiàng)德國的單中心研究，從2005年至2023年期間連續(xù)接受ASA的512名患者中，回顧性分析了82名出現(xiàn)完全房室阻滯（AV）的患者（16%）。 患者接受口服潑尼松龍（1毫克/千克）至少三天或者未接受皮質(zhì)類固醇治療。82名患者中有25人（30.5%）需要植入永久起搏器。 與無皮質(zhì)類固醇組（41名患者中有18名；43.9%；p = 0.008）相比，皮質(zhì)類固醇組（41名患者中有7名；17.1%）的PPM植入發(fā)生率明顯較低。 經(jīng)過多變量調(diào)整后，皮質(zhì)類固醇的使用與起搏器植入的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低獨(dú)立相關(guān)（OR：0.21，95%CI：0.07-0.66，p = 0.007）。當(dāng)然，本研究為回顧性研究、樣本量較小，還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)并建立最佳的皮質(zhì)類固醇治療方案[5]。

1.1.2 經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)

西京醫(yī)院劉麗文教授團(tuán)隊(duì)提出的PIMSRA（即LIWEN術(shù)式）在2025年發(fā)表了幾項(xiàng)新的研究進(jìn)展，探索在不同人群的治療價(jià)值。

1）非梗阻性肥厚型心肌?。簣F(tuán)隊(duì)嘗試對藥物難治性非梗阻性肥厚型心肌?。╪on-obstructive hypertrophic cardiomyopathy, NOHCM）且存在嚴(yán)重室間隔肥厚（≥28mm）的患者進(jìn)行PIMSRA。研究顯示，PIMSRA術(shù)后30天內(nèi)未發(fā)生重大不良臨床事件。室間隔最大厚度從31.3mm顯著降至17.4mm（平均差異：-13.9mm；95% CI: -15.92 ~ -11.88）。左心房容積指數(shù)和左心室質(zhì)量指數(shù)也顯著降低。整體縱向應(yīng)變和整體徑向應(yīng)變均有改善，表明心肌功能可能增強(qiáng)。KCCQ-12評分從65.6分提高到84.4分（平均差異：18.78分；95%CI: 11.62~25.93）。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)接受PIMSRA的患者房顫、高度傳導(dǎo)阻滯或非持續(xù)性室性心動過速等心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。

2)ASA術(shù)后殘余梗阻：針對在ASA術(shù)后仍存在持續(xù)性嚴(yán)重癥狀和殘余左心室流出道梗阻的患者，接受PIMSRA術(shù)后30天內(nèi)，未觀察到死亡或永久性心臟起搏器植入情況。中位隨訪時(shí)間為12（4.5-16.5）個(gè)月。NYHA心功能分級從中位3.0級顯著改善至2級。此外，6分鐘步行距離從420米增加至503米（P<0.05）。PIMSRA術(shù)后，11例患者（92%）的靜息LVOTG<50mmHg，其中7例患者（58%）的靜息LVOTG<30mmHg。1例患者（8%）激發(fā)LVOTG>50mmHg（基線時(shí)170mmHg，6個(gè)月時(shí)51mmHg），但癥狀顯著改善。隨訪期間，所有患者均存活，未出現(xiàn)永久性心臟起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器植入。此外，隨訪期間未發(fā)生心臟性猝死未遂、持續(xù)性室性心動過速或急性收縮性心力衰竭事件[7]，提示PIMSRA是ASA術(shù)后殘余梗阻患者有效的補(bǔ)救治療手段。

1.1.3 心內(nèi)膜間隔射頻消融

PESA 技術(shù)操作相對簡單，技術(shù)門檻較低，適合在更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。PESA 技術(shù)在2025年也獲得了新的臨床研究證據(jù)，顯示出良好的療效和安全性。

一項(xiàng)納入20例接受PESA的HOCM患者的研究顯示，在2年的隨訪中，患者的靜息LVOTG下降54%，在瓦氏動作后LVOTG下降55%。此外， NYHA心功能分級從3.25±0.55改善至1.95±0.88，15名患者（75%）達(dá)到NYHA心功能Ⅰ/Ⅱ級?；颊叩淖笮氖疑溲?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）從63.95±6.29%顯著升至65.75±3.39%，肺動脈收縮壓從32.50（31.00，40.50）mmHg降至23.50（19.50，28.50）mmHg，NT-proBNP水平從388.90（278.80，1039.00）ng/mL降至227.4（121.6，499.6）ng/mL，室間隔厚度從17.20±3.72mm降至15.80±3.14mm。顯示PESA能夠顯著改善HoCM患者的心功能和生活質(zhì)量，且長期療效穩(wěn)定。本研究中沒有患者需要起搏器治療[8]。

我國的一項(xiàng)研究表明，ASA和PESA都是減少HoCM的可行策略。 ASA在實(shí)現(xiàn)顯著的解剖學(xué)和功能改進(jìn)方面似乎更有效，而PESA非常適合避束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生[9]，提示對不同臨床基線特征的患者消融方式選擇的重要性。

1.2

新型介入室間隔減容技術(shù)

在傳統(tǒng)技術(shù)基礎(chǔ)上，2025年HCM介入治療領(lǐng)域涌現(xiàn)出多項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新，應(yīng)用不同技術(shù)思路嘗試進(jìn)行肥厚室間隔的介入減容。

1）雙極經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融（Bipolar Percutaneous Endocardial Septal Radiofrequency Ablatio，Bi-PESA）：傳統(tǒng)單極 PESA 由于需要保護(hù)傳導(dǎo)系統(tǒng)，功率限制在 40-50W，導(dǎo)致病變深度有限， 可能影響LVOTG緩解效果。由阜外醫(yī)院姚焰教授團(tuán)隊(duì)開展的Bi-PESA 通過配置兩個(gè)獨(dú)立導(dǎo)管作為主動電極和返回電極，使射頻電流直接穿過目標(biāo)室間隔，產(chǎn)生更深、更連續(xù)的透壁病變，克服了單極消融的解剖和功率限制。2025年12月發(fā)表在《JACC: Case Reports》的首例人體應(yīng)用報(bào)告顯示，一位73歲女性患者在接受Bi-PESA治療后，靜息 LVOTG 從 73 mmHg 降至 10 mmHg，異丙腎上腺素激發(fā)后從 140 mmHg 降至 50 mmHg，術(shù)后 1 個(gè)月隨訪顯示持續(xù)緩解（28mmHg），NYHA 心功能分級從 III 級改善至I級[10]。

2）聚合物栓塞技術(shù)：2025年12月發(fā)表在《JACC: Case Reports》的 OPTEM-oHCM 研究展示了使用乙烯-醋酸乙烯酯共聚物進(jìn)行靶向栓塞的創(chuàng)新方法。該技術(shù)采用球囊先測試評估選擇血管對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響，能減少傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠靶向傳統(tǒng)間隔支以外的血管，為具有非典型血管供應(yīng)的HoCM患者提供有效緩解[11]。與傳統(tǒng)酒精消融相比，乙烯-醋酸乙烯酯共聚物具有高顯影性、可控遞送、反流或?qū)Ч苷掣斤L(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢，可能實(shí)現(xiàn)更完全的壓差緩解，為復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)患者提供了新的治療選擇。

3）三維導(dǎo)航與脈沖電場消融：2025年5月14日，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院電生理團(tuán)隊(duì)成功完成“經(jīng)靜脈的可三維導(dǎo)航指導(dǎo)的心肌內(nèi)脈沖電場消融在HOCM室間隔減容治療中的有效性與安全性研究預(yù)實(shí)驗(yàn)”全球首例手術(shù)。手術(shù)應(yīng)用PulsedFA?一次性使用磁定位心肌脈沖電場消融導(dǎo)管，采用王禮春教授獨(dú)創(chuàng)的Lichun術(shù)式，在脈沖放電總有效時(shí)間不超過0.1秒的消融治療后，患者的術(shù)中LVOTG幾乎下降至0 mmHg，經(jīng)胸超聲PG值由術(shù)前77 mmHg下降至術(shù)后的16mmHg[12]。

1.3

其他HOCM介入技術(shù)的進(jìn)展

除了針對肥厚室間隔的消融減容介入治療方法外，針對二尖瓣反流、SAM征等的介入治療方法在2025年也獲得了一些新的證據(jù)。

1）經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)技術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（Mitral Valve Transcatheter Edge-to-Edge Repair，M-TEER）通過改變二尖瓣瓣葉的對合幾何結(jié)構(gòu)，使前葉運(yùn)動受限，從而消除SAM征并降低LVOTG。同時(shí)，瓣葉對合面的優(yōu)化有效減少了反流面積與反流量，改善左心房壓力與肺循環(huán)負(fù)荷。2025 年 10 月發(fā)表的TRANSPARENT 注冊研究評估了 35 名接受M-TEER的HoCM 患者，結(jié)果顯示技術(shù)成功率達(dá) 94%，97% 的患者二尖瓣反流程度降至 2 級以下，左心室流出道壓力梯度從 62.0 mmHg（IQR 35.5-92.0）顯著降至 16.0 mmHg（IQR 12.0-22.0），且這種改善在 523 天的中位隨訪期間持續(xù)存在。NYHA 心功能分級 I/II 級的患者比例從 31% 上升至 88%[13]。我國也有中心報(bào)道了在HOCM患者開展M-TEER的病例，獲得良好的治療效果[14]。2025 年11月發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，，M-TEER術(shù)后LVOTG術(shù)前的 68.9±34.4 mmHg 顯著降至 12.35±9.6 mmHg；二尖瓣反流程度平均改善 2.68 級，NYHA心功能分級平均改善 2 級[15]。我國學(xué)者也報(bào)道了M-TEER聯(lián)合經(jīng)皮微球栓塞聯(lián)合治療HoCM合并重度二尖瓣反流的病例[16]。

2）優(yōu)化起搏策略：EMORI-HCM試驗(yàn)于2025年ESC年會Late-Breaking Science專場發(fā)布了其重要進(jìn)展，并于2026年1月正式發(fā)表于《JACC》。EMORI-HCM 試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)交叉試驗(yàn)，于 2021 年 10 月至 2024 年 10 月納入 60 例有癥狀的HOCM患者，所有患者均已植入雙腔右心室起搏（right ventricular pacing, RVP）設(shè)備，隨機(jī)分為兩組，分別先后接受3個(gè)月房室延遲（ atrio-ventricular delay, AVD）優(yōu)化的持續(xù)RVP（干預(yù)組）與3個(gè)月僅備用RVP（對照組）。結(jié)果顯示，AVD優(yōu)化的RVP顯著改善患者的堪薩斯城心肌病問卷臨床總結(jié)評分（KCCQ-CSS，+4.5 分）、日常癥狀、運(yùn)動能力（峰值攝氧量 + 1.0 mL/kg/min）及靜息LVOTG（-7.3 mmHg），且LVEF保持穩(wěn)定，72.9% 的患者更偏好該治療方案，表明其對 HOCM 患者安全有效，但仍需長期研究驗(yàn)證長期療效[17]。這種起搏策略的機(jī)制包括兩部分：收縮機(jī)制依賴于左心室去極化引起的矛盾的室間隔運(yùn)動，延遲基底室間隔的收縮，從而降低LVOTG；舒張機(jī)制則依賴于改善左心室充盈，減輕心肌肥厚的相關(guān)癥狀 。

1.4

指南進(jìn)展

《中國心肌病綜合管理指南2025》[18]是我國首部系統(tǒng)性心肌病診療指南，基于中國實(shí)際提供了HCM的診療規(guī)范。針對HCM的介入治療，指南介紹了PTSMA、PIMSRA、PESA等介入治療方法，以及ICD植入指征等。指南尤其強(qiáng)調(diào)多學(xué)科診療(MDT)在HCM管理中的重要意義，MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)整合心臟內(nèi)科、外科、遺傳學(xué)、影像學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)，規(guī)范基因檢測(ACMG標(biāo)準(zhǔn))、CMR與超聲聯(lián)合評估，以及家系篩查。MDT團(tuán)隊(duì)的建立有助于規(guī)范HCM的診斷與鑒別診斷，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層和治療決策，提高HCM患者的治療依從性和長期預(yù)后。

貳

臨床實(shí)用啟示

盡管HCM的藥物治療獲得巨大進(jìn)展，對HCM的治療策略有了顯著變化，但對于部分患者，由于藥物反應(yīng)不佳、藥物無法獲得等因素，仍需要室間隔減容治療。因外科室間隔減容手術(shù)創(chuàng)傷大、開展少，因而介入治療仍是中國患者重要的治療手段。以上新近的進(jìn)展顯示，介入治療可微創(chuàng)、安全、有效的改善HOCM患者的流出道梗阻，改善患者癥狀和心功能，改善預(yù)后。同時(shí)，越來越多的新方法、新技術(shù)也在嘗試，不僅僅局限于室間隔減容，從改善二尖瓣反流、調(diào)節(jié)心臟收縮順序方面也有更多的研究證據(jù)顯示了良好的治療效果，為患者提供更多治療選擇。

叁

2026年展望

盡管HCM介入治療取得了長足進(jìn)展，但是仍面臨治療效果不確定、復(fù)發(fā)率較高、傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高等不足。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，結(jié)合超聲心動、CT、MRI、冠脈造影等多模態(tài)影像，可建立更精準(zhǔn)的干預(yù)方案，實(shí)現(xiàn)更高效、安全的介入干預(yù)。我中心近年來嘗試的在術(shù)中聲學(xué)造影指引下超選擇性（超選至間隔支遠(yuǎn)端分支）室間隔動脈栓塞術(shù)也顯示了較高的安全、有效性。近年來，還有包括高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）技術(shù)、經(jīng)胸激光消融（transthoracic laser ablation，TTLA）技術(shù)、經(jīng)靜脈心肌內(nèi)環(huán)扎射頻消融術(shù)（transvenous intramyocardial cerclage radiofrequency ablation）等新技術(shù)路線嘗試，也可能為HCM的介入治療帶來新的方案。

同時(shí)，隨著心肌肌球蛋白抑制劑的臨床應(yīng)用，介入治療的干預(yù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)人群可能也會發(fā)生變化。因此，需要新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型、治療決策方案用于指導(dǎo)在靶向藥物時(shí)代的HCM精準(zhǔn)治療。

肆

結(jié)語

介入治療作為HCM的微創(chuàng)治療方法，應(yīng)基于對左室流出道梗阻機(jī)制的認(rèn)識深化，從傳統(tǒng)解剖重塑向精準(zhǔn)靶向干預(yù)演進(jìn)。同時(shí)在2025年獲得了進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這些進(jìn)展不僅有既往技術(shù)的進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也有很多新的技術(shù)路線的嘗試。雖然心肌肌球蛋白抑制劑的臨床應(yīng)用開啟了HCM精準(zhǔn)靶向治療的新時(shí)代，介入治療仍是HCM治療的重要手段。如何在新的藥物治療模式下實(shí)現(xiàn)介入治療價(jià)值，整合藥物、介入治療與外科手術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意兼顧心臟性猝死的防治。為HCM患者制定精準(zhǔn)治療路徑，仍需要更多詢證證據(jù)與臨床數(shù)據(jù)的積累。

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作者簡介

馬為

北京大學(xué)第一醫(yī)院（點(diǎn)擊查看專家詳細(xì)簡歷）

易鐵慈

北京大學(xué)第一醫(yī)院（點(diǎn)擊查看專家詳細(xì)簡歷）

來源：嚴(yán)道醫(yī)聲網(wǎng)