背景說明

Background

局限期小細(xì)胞肺癌（LS-SCLC）行根治性放化療后仍面臨較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。ADRIATIC研究的發(fā)表，確立了度伐利尤單抗在放化療后作為免疫鞏固治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，為改善患者生存提供了新策略。然而，在臨床實踐中，關(guān)于該疾病的精準(zhǔn)分期、放療策略的優(yōu)化、免疫治療介入時機及安全性管理等方面，仍存在諸多待明確的問題。為進一步規(guī)范LS-SCLC的臨床診療，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）小細(xì)胞肺癌專家委員會組織多學(xué)科專家，聚焦關(guān)鍵臨床問題，系統(tǒng)梳理國內(nèi)外醫(yī)學(xué)證據(jù)，并通過多輪討論與投票，最終制定本共識。共識內(nèi)容涵蓋LS-SCLC 的精準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)與放療策略、放化療后免疫鞏固治療的規(guī)范應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥的處置，并對未來探索方向提出展望。本共識旨在為臨床醫(yī)師提供切實可行的診療指導(dǎo)，以提升LS-SCLC的整體治療水平。現(xiàn)將主要內(nèi)容整理如下。

截圖來源：中華腫瘤防治雜志

臨床問題與專家共識

問題1：在當(dāng)前診療技術(shù)背景下，如何界定LS-SCLC ？

推薦意見1：建議將TNM分期Ⅰ-Ⅲ期（無論是否伴有同側(cè)和／或?qū)?cè)肺門、縱隔、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）且適合接受根治性放療的SCLC歸類為LS-SCLC。推薦行PET-CT檢查以提高分期準(zhǔn)確性，必要時可聯(lián)合超聲支氣管鏡等有創(chuàng)手段進一步明確。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅰ級；同意度：100%）

問題2：哪些LS-SCLC患者可考慮進行手術(shù)治療？

推薦意見2：建議確診為T1-2N0M0的LS-SCLC患者考慮以手術(shù)為主的綜合治療模式。對于分期超過T1-2N0M0的患者，推薦以同步放化療為主的治療方案；新輔助免疫治療聯(lián)合化療后再手術(shù)的模式目前尚處于探索階段。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅰ 級；同意度：100%）

問題3：LS-SCLC術(shù)后患者如何制定治療方案，是否可進行免疫治療？

推薦意見3.1：對于R0切除術(shù)后患者，pN0期推薦行輔助化療，pN1期推薦行輔助化療±放療，pN2期及以上推薦行輔助放化療。目前，對于完成標(biāo)準(zhǔn)輔助治療后是否聯(lián)合免疫治療，尚缺乏臨床證據(jù)，因此鼓勵開展相關(guān)的臨床研究。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅱ級；同意度：93%）

推薦意見3.2：對于R1及R2切除術(shù)后患者，完成放化療后如無疾病進展，推薦度伐利尤單抗鞏固治療２年。

（證據(jù)級別：低；推薦級別：Ⅱ級；同意度：93%）

問題4：LS-SCLC患者如何制定胸部放療方案？

推薦意見4.1：對于不適合或拒絕手術(shù)治療的T1-2N0M0患者，推薦SBRT或常規(guī)分割放療聯(lián)合化療。對于分期超過T1-2N0M0者，推薦同步或序貫放化療。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅰ級；同意度：100%）

推薦意見4.2：胸部放療推薦采用45Gy／30次、bid，或60-70Gy／30-35次、qd方案；在安全可行前提下，可考慮對GTV同步加量至54Gy／30次、bid；60Gy／40次、bid和45Gy／15次、qd可作為臨床潛在可選方案。

（證據(jù)級別：高；推薦級別：Ⅱ級；同意度：92%）

推薦意見4.3：對于誘導(dǎo)化療后放療的患者，推薦基于化療后病變范圍勾畫原發(fā)灶靶區(qū)，基于化療前受累的淋巴結(jié)區(qū)或淋巴結(jié)勾畫淋巴結(jié)靶區(qū)，并應(yīng)盡量避免照射未受累的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)區(qū)。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅱ級；同意度：93%）

問題5：LS-SCLC患者經(jīng)放化療后免疫鞏固治療的介入時機？

推薦意見5.1：對于放化療后未出現(xiàn)疾病進展的LS-SCLC患者，推薦采用度伐利尤單抗進行２年鞏固治療。

（證據(jù)級別：高；推薦級別：Ⅱ級；同意度：98%）

推薦意見5.2：推薦在完成放化療后42ｄ內(nèi)啟動免疫治療。若未能于此時間內(nèi)開始，建議在條件允許后盡早啟用。

（證據(jù)級別：高；推薦級別：Ⅱ級；同意度：97%）

問題6：LS-SCLC是否可以考慮應(yīng)用免疫聯(lián)合放化療模式？

推薦意見6.1：放化療后行度伐利尤單抗鞏固治療為當(dāng)前LS-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療模式?；诂F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)，目前不推薦將免疫誘導(dǎo)或同步聯(lián)合放化療模式作為常規(guī)治療方案。

（證據(jù)級別：高；推薦級別：Ⅰ 級；同意度：100%）

推薦意見6.2：對于已接受免疫聯(lián)合化療的患者，推薦在保障安全的前提下盡早實施根治性放化療／放療。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅱ級；同意度：93%）

問題7：對于擬行免疫鞏固治療的LS-SCLC患者，是否推薦行腦預(yù)防照射？其與免疫鞏固治療的時序應(yīng)如何安排？

推薦意見7.1：對于放化療后達到完全緩解或部分緩解并計劃行度伐利尤單抗鞏固治療的患者，推薦行PCI或考慮顱腦MR密切隨訪。高齡、早期（如Ⅰ期）、PS3-4分或神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者不推薦PCI。未行PCI者推薦采用顱腦增強MR（若有禁忌則采用增強CT）進行密切隨訪。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅱ級；同意度：93%）

推薦意見7.2：對于計劃行PCI與度伐利尤單抗鞏固治療的患者，目前無明確時序證據(jù)。建議在完成放化療后盡早啟動治療，具體順序可根據(jù)臨床情況決定。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅱ級；同意度：92%）

問題8：LS-SCLC患者在放化療后免疫治療期間出現(xiàn)肺炎如何處理？

推薦意見8.1：需鑒別感染性肺炎和非感染性肺炎。若為感染性肺炎，盡早行抗感染治療。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅱ級；同意度：98%）

推薦意見8.2：若為非感染性肺炎（放射性肺炎和／或免疫相關(guān)性肺炎），推薦根據(jù)嚴(yán)重程度分級處理：≥２級患者應(yīng)暫停免疫治療，并給予糖皮質(zhì)激素治療；可考慮聯(lián)用抗纖維化藥物（如吡非尼酮或尼達尼布）。≥３級患者需住院治療，并停用免疫治療，首選靜脈給予糖皮質(zhì)激素。若糖皮質(zhì)激素療效不佳，可考慮使用嗎替麥考酚酯或托珠單抗等藥物治療。

（證據(jù)級別：中；推薦級別：Ⅱ級；同意度：98%）

指南節(jié)選

來源：e藥安全

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