吳月紅 徐青榮 陳祖萍

常州市第一人民醫(yī)院麻醉科，常州 213003

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2026,47(01):51-53 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250320?01412

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CASE DISCUSSION

【病例析評(píng)】

1 病例資料

1.1　病史與麻醉前評(píng)估

患者男性，69歲，70kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)，擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。既往無特殊疾病及手術(shù)史。術(shù)前氣道評(píng)估未提示困難氣道。術(shù)前心率66 次/min、呼吸頻率18次/min、無創(chuàng)血壓136/82 mmHg（1mmHg=0.133kPa）、脈搏血氧飽和度97%。

1.2　麻醉過程及處理方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度，各指標(biāo)未見明顯異常。患者側(cè)臥位抱膝實(shí)施硬膜外穿刺，于L2?L3水平穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管。通過導(dǎo)管給予1%利多卡因3ml作為試驗(yàn)劑量。5min后，患者生命體征平穩(wěn)，雙下肢運(yùn)動(dòng)正常，無明顯不適主訴，排除導(dǎo)管誤入血管或蛛網(wǎng)膜下隙，繼續(xù)給予2%利多卡因5ml，10min內(nèi)，患者主訴雙下肢疼痛及無力，監(jiān)護(hù)顯示患者心率106次/min，無創(chuàng)血壓上升到200/106mmHg?；颊咧饾u出現(xiàn)躁動(dòng)。復(fù)核藥物發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師誤將10%氯化鉀（下文簡稱為氯化鉀）作為利多卡因注入患者硬膜外腔。上級(jí)醫(yī)師立即靜脈給予艾司洛爾30mg及咪達(dá)唑侖3mg控制患者癥狀。同時(shí)使用0.9%氯化鈉溶液通過硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行了10個(gè)循環(huán)的硬膜外腔灌洗。每個(gè)循環(huán)給予20ml 0.9%氯化鈉溶液，給藥時(shí)間約1min，后再緩慢抽回。當(dāng)硬膜外腔有足夠多液體時(shí)等量回抽就變得容易。盡快靜脈給予地塞米松10mg，以預(yù)防或減輕可能出現(xiàn)的神經(jīng)水腫。灌洗開始3個(gè)循環(huán)時(shí)患者出現(xiàn)譫妄、意識(shí)障礙和呼吸急促。為了保證充分的通氣和氧合，在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的前提下進(jìn)行了氣管插管和機(jī)械通氣。機(jī)械通氣持續(xù)1h后，患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，停止麻醉維持用藥，待意識(shí)及自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管返回病房。

1.3　轉(zhuǎn)歸

5d后患者雙下肢運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，但仍有麻木感。輔以針灸和理療等中醫(yī)方法治療?；颊哂诘?1天麻木癥狀有所好轉(zhuǎn)，予以出院，門診隨訪。

2 分析與討論

2.1　硬膜外腔誤注藥物的國內(nèi)外現(xiàn)狀

連續(xù)硬膜外麻醉廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中，特別對(duì)于心肺功能儲(chǔ)備較差預(yù)行雙下肢及腹部手術(shù)的老年患者。此外，硬膜外導(dǎo)管給藥亦是一種有效的術(shù)中和術(shù)后疼痛管理方法。然而，將非目標(biāo)藥物注射到硬膜外腔可能對(duì)患者造成嚴(yán)重影響（如截癱，甚至死亡）。據(jù)報(bào)道，此類錯(cuò)誤在世界范圍內(nèi)并不罕見（如德國、美國、加拿大和英國等），且報(bào)道的非目標(biāo)藥物高達(dá)50多種（如心血管藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥及氯化鉀等），其中誤注氯化鉀的報(bào)道占有較大比例。Patel和Dexter的研究顯示，截至2021年共有25篇涉及28例椎管內(nèi)誤注氯化鉀的病例報(bào)道；其中25例患者通過硬膜外途徑，3例患者通過蛛網(wǎng)膜下隙途徑接受了氯化鉀注射；5例發(fā)生在手術(shù)室內(nèi)，6例在介入疼痛治療過程中，17例在病房或重癥監(jiān)護(hù)治療病房；28例患者中22例出現(xiàn)截癱，11例患者接受了氣管插管和機(jī)械通氣，3例最終死亡；為了減輕損傷，有10例患者接受了灌洗治療，13例患者應(yīng)用了靜脈類固醇激素。國內(nèi)報(bào)道較少，1995年張朝獻(xiàn)報(bào)道1例硬膜外腔誤注氨茶堿，該病例經(jīng)硬膜外腔注入局部麻醉藥及灌洗治療，預(yù)后良好。

2.2　硬膜外腔誤注氯化鉀的原因分析

既往報(bào)道中指出誤注藥物的原因包括：混淆稀釋性藥物的安瓿，主要是將氯化鉀誤認(rèn)為生理鹽水；硬膜外導(dǎo)管和靜脈管路的混淆。本病例中由于安瓿的相似性，住院醫(yī)師將10%氯化鉀誤認(rèn)為利多卡因而注入患者硬膜外腔。

2.3　硬膜外腔誤注氯化鉀的癥狀及影響因素

多種因素可能會(huì)影響誤注藥物后臨床癥狀的嚴(yán)重程度，如氯化鉀溶液的濃度、總劑量、給藥方式以及其他藥物的使用，尤其局部麻醉藥是需要考慮的重要因素。與Tessler等的報(bào)道（剖宮產(chǎn)術(shù)后錯(cuò)誤地用15%氯化鉀溶液10ml稀釋舒芬太尼通過硬膜外導(dǎo)管一次性注入硬膜外腔）相比，Shanker等報(bào)道的患者（錯(cuò)誤地一次性使用15ml 15%氯化鉀溶液稀釋布比卡因，最終導(dǎo)致患者的氯化鉀濃度達(dá)到了11.25%）最終死于最高總劑量而不是最高濃度，表明氯化鉀的總劑量可能比濃度對(duì)于患者預(yù)后的影響更有臨床意義。然而，對(duì)于結(jié)局的判斷還要考慮個(gè)體差異和輸注方式的影響。Dias等推測臨床癥狀的產(chǎn)生是由高滲性鉀離子刺激細(xì)胞膜引起的，自主神經(jīng)功能紊亂可能與鉀離子在硬膜外腔中向頭端擴(kuò)散進(jìn)而刺激交感神經(jīng)有關(guān)。在硬膜外腔給予氯化鉀之前或同時(shí)給予局部麻醉藥是否影響預(yù)后，目前還未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)定論。Lin等認(rèn)為，提前或同時(shí)硬膜外腔給予局部麻醉藥會(huì)使臨床癥狀復(fù)雜化，特別是增加了氣管插管的可能性，而Tessler等報(bào)道的病例預(yù)后較好可能與硬膜外腔使用局部麻醉藥有關(guān)。本病例患者下肢的疼痛程度不強(qiáng)，可能與氯化鉀的總劑量較低、先前注射試驗(yàn)劑量利多卡因及充分的灌洗有關(guān)。我們認(rèn)為患者相對(duì)輕微的疼痛癥狀和良好的預(yù)后與注射試驗(yàn)劑量利多卡因有關(guān)。綜合上述理論及局部麻醉藥的作用機(jī)制，我們推測局部麻醉藥似乎可以減少氯化鉀對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的刺激性，進(jìn)而緩解臨床癥狀。

2.4　硬膜外腔誤注氯化鉀的處理方法

硬膜外腔誤注氯化鉀的治療方法目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？刂平桓猩窠?jīng)的高反應(yīng)性和保證足夠的通氣和氧合被普遍認(rèn)為是最基本的治療方法。靜脈注射激素、硬膜外腔注射激素及硬膜外腔灌洗已在多項(xiàng)臨床研究中得到應(yīng)用。然而，硬膜外腔灌洗存在一些不良反應(yīng)，如感染、藥物擴(kuò)散、神經(jīng)損傷及硬膜外腔血腫等，因此其作為常規(guī)治療手段存在一定的爭議。此外，部分報(bào)道也提及了一些其他治療手段：硬膜外腔注射透明質(zhì)酸酶有助于分散溶液并降低局部濃度，硬膜外腔注射誤用藥物的拮抗劑（如納洛酮和新斯的明）。在本病例中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)誤注氯化鉀后，立即進(jìn)行了硬膜外腔灌洗，同時(shí)靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療，患者臨床癥狀轉(zhuǎn)歸迅速且預(yù)后較好；因此，我們認(rèn)為硬膜外腔灌洗洗脫非目標(biāo)藥物在硬膜外腔誤注藥后具有較大的治療意義。此外，我們認(rèn)為通過預(yù)給予試驗(yàn)劑量的利多卡因在一定程度上減輕了患者神經(jīng)刺激癥狀。然而，需要注意的是，硬膜外腔持續(xù)沖洗可能會(huì)引起氯化鉀的進(jìn)一步擴(kuò)散，發(fā)展為四肢癱瘓、呼吸衰竭和交感神經(jīng)多動(dòng)癥。無論采取何種治療措施，積極的心肺功能支持治療及適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是必要的。

2.5　預(yù)防硬膜外腔誤注藥物的方法

無論采取何種治療措施患者最終的轉(zhuǎn)歸結(jié)局仍具有不確定性。因此，最重要的方法是防止這種誤注藥物情況的發(fā)生。例如，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織80369系列標(biāo)準(zhǔn)提供了新的連接器設(shè)計(jì)，以減少不同導(dǎo)管通路間誤接事件的發(fā)生；藥品和設(shè)備應(yīng)有明確的標(biāo)簽和分類，特別是多名醫(yī)護(hù)人員在場的情況；局部麻醉藥的擺放位置盡可能與其他高危藥物（如氯化鉀）不在相鄰區(qū)域；每次給藥前養(yǎng)成再次核對(duì)抽藥安瓿的習(xí)慣。根據(jù)Szasz等的研究顯示，需要重視對(duì)剛進(jìn)入臨床工作住院醫(yī)師技術(shù)勝任力的培訓(xùn)和考核。

2.6　病例啟示

目前，由于藥物集采范圍的不斷擴(kuò)大，臨床工作中常用藥物經(jīng)常出現(xiàn)包裝、批次、生產(chǎn)廠家、藥物劑量或濃度的變化，使得臨床工作者不得不摒棄固有的用藥習(xí)慣。緊急情況下（如搶救或夜班極度疲勞的情況下），機(jī)械記憶往往占主導(dǎo)地位，易出現(xiàn)藥物誤注的情況，如目前臨床正在使用的鹽酸消旋山莨菪堿注射液與硝酸甘油注射液、氫化潑尼松注射液與鹽酸右美托咪定注射液、鹽酸戊乙奎醚注射液與鹽酸腎上腺素注射液等的安瓿就比較相似，如果擺放位置較近，容易引起藥物誤用。此病例報(bào)道旨在引起廣大同仁對(duì)于藥物誤用的關(guān)注，養(yǎng)成良好的用藥核對(duì)習(xí)慣，為臨床用藥安全敲響警鐘。