究竟發(fā)生了什么？

撰文 | 小可真

心力衰竭是臨床上比較常見(jiàn)的一種綜合征，通常標(biāo)志著各種心臟病的晚期階段，預(yù)后往往不佳。成人心力衰竭常見(jiàn)的病因有冠心病、高血壓、瓣膜病和心肌病，兒童心力衰竭的病因多以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎為主，但您是否見(jiàn)過(guò)由于“缺肉”導(dǎo)致的心力衰竭？今天，就讓我們來(lái)好好聊聊這一不同尋常的病例。

場(chǎng)景一：心內(nèi)科門(mén)診[1]

張主任是當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院的心內(nèi)科主任醫(yī)師，數(shù)十年如一日的臨床工作造就了他豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。除了對(duì)常見(jiàn)心內(nèi)科疾病診治游刃有余外，他還尤其擅長(zhǎng)診斷疑難雜癥，因此他出門(mén)診時(shí)，患者總是絡(luò)繹不絕。

這天，他又帶著研究生來(lái)到門(mén)診，候診人群中有兩位中年人領(lǐng)著一個(gè)女孩子，一看就是一家人。

張主任關(guān)心地對(duì)男子說(shuō)：“醫(yī)院環(huán)境中病菌比較多，不要輕易帶孩子來(lái)?！?/p>

“張主任，我們就是帶孩子來(lái)看病的。”男子說(shuō)。

“孩子多大了？”張主任問(wèn)。

“13歲了?！蹦凶哟鸬馈?/p>

“13歲的孩子屬于兒童，應(yīng)該到兒科去就診啊?！睆堉魅蔚难芯可f(shuō)道。

“我們看過(guò)兒科了，兒科那邊的主任看不了這個(gè)病，聽(tīng)說(shuō)您擅長(zhǎng)疑難雜癥，所以?huà)炝四奶?hào)?！蹦凶拥哪樕铣錆M(mǎn)了焦慮和期待。

研究生似乎又想說(shuō)些什么，張主任攔住了他，開(kāi)始仔細(xì)端詳這個(gè)孩子，并開(kāi)始詢(xún)問(wèn)病史。

這名孩子今年13歲，之前有暈厥史和心悸病史，9歲時(shí)被診斷出患有不明原因的心力衰竭，一直接受卡維地洛、地高辛、呋塞米和卡托普利等治療。她的弟弟3歲時(shí)猝死，家族中沒(méi)有其他心臟病史。

聽(tīng)到孩子的既往病史，張主任眉頭緊蹙，感覺(jué)這不是一個(gè)簡(jiǎn)單的病例，因此將孩子收入病房。這已經(jīng)不是張主任收的第一個(gè)兒童患者了。

到了病房后，這名患者接受了常規(guī)檢查，心電圖如下（圖1），竇性心律伴短QT間期（QTc 280ms）。心臟彩超如下（圖2a），左室致密化不全伴射血分?jǐn)?shù)明顯下降（35%）。

圖1 入院心電圖

圖2 入院心臟彩超

出完門(mén)診，張主任帶著其他醫(yī)生查房，又仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)了患者的病史并結(jié)合相關(guān)檢查化驗(yàn)看了一下，思索了好一會(huì)兒，然后問(wèn)其他醫(yī)生考慮什么診斷，大家一籌莫展。

故事到此先告一段落，不知道正在閱讀本文的您是否有思路了？反正我是沒(méi)有思路，不耽誤大家時(shí)間，咱們一起看看張主任是怎么考慮的。

張主任嚴(yán)肅地對(duì)大家說(shuō)，十有八九孩子“缺肉”了。

此話(huà)一出，大家先是一愣，后邊的研究生差點(diǎn)笑噴了。

此“肉”非“彼肉”，張主任看著大家驚愕的表情，開(kāi)始下醫(yī)囑，查一下患者血液和尿液中的游離肉堿水平。

第2天結(jié)果回報(bào)，患者的血漿肉堿水平極低，幾乎測(cè)不出來(lái)。當(dāng)大家一臉懵地將化驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)給張主任時(shí)，張主任緊鎖的眉頭舒展了一些，繼續(xù)下醫(yī)囑 。

拿到報(bào)告后，張主任的眉頭徹底舒展了，興奮地像個(gè)孩子，他快步走到病床前，握著以淚洗面的父母的手說(shuō)：“孩子有救了?！?/p>

患者開(kāi)始接受左旋肉堿治療，并囑咐家長(zhǎng)飲食中多補(bǔ)充肉類(lèi)和維生素?；颊哌€接受了埋藏式holter植入，監(jiān)測(cè)12個(gè)月內(nèi)并未出現(xiàn)心律失常，經(jīng)過(guò)為期4年的隨訪(fǎng)，患者的左室心腔減小，功能明顯改善（56%）（圖2b、c），最近的心電圖QTc恢復(fù)至正常范圍（417ms）。

故事到此結(jié)束了，患者在經(jīng)過(guò)順利診療后并無(wú)大礙，但需要我們對(duì)PCD有一定的了解。

▌1、定義[2]

PCD又稱(chēng)原發(fā)性肉堿吸收障礙（CUD），或肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙（CTD），是由于SLC22A5基因突變引起高親和力鈉依賴(lài)性肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)體（OCTN2）蛋白功能缺陷，尿中肉堿排出增加，血液、組織、細(xì)胞內(nèi)肉堿缺乏，從而引起脂肪酸β氧化缺陷的疾病。

▌2、流行病學(xué)

PCD患病率具有明顯種族差異。美國(guó)報(bào)道患病率為1/20000~1/70000、日本為1/40000、中國(guó)約為1/20000~1/45000。

▌3、臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)作性急性代謝紊亂：患兒多在3個(gè)月~2歲發(fā)病，因應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嘔吐、意識(shí)障礙、肝腫大、低酮癥性低血糖、肝酶增高、高氨血癥等；

（2）心肌病表現(xiàn)：多發(fā)生在兒童期，平均發(fā)病年齡2~4歲，是兒童期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，包括擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病，以擴(kuò)張型心肌病更多見(jiàn)。心律失常盡管少見(jiàn)，也是兒童PCD疾病特征之一，可見(jiàn)室顫、房顫、心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)Q-T綜合征、短Q-T綜合征等；

（3）肌無(wú)力或肌張力減弱：可發(fā)生在任何年齡；

（4）肝臟表現(xiàn)：肝腫大多發(fā)生在嬰幼兒及兒童期。

▌4、診斷

臨床疑似患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床出現(xiàn)下列情況需鑒別PCD，進(jìn)一步應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)血肉堿水平：①嬰兒發(fā)作性低酮癥性低血糖，伴或不伴肝大、轉(zhuǎn)氨酶增高、高氨血癥；②兒童智力運(yùn)動(dòng)落后，無(wú)力，肌病，伴或不伴肌酸激酶增高；③兒童心肌病、脂肪肝；④成人不明原因的易疲勞、肌痛、耐力下降；⑤其他原因不明的發(fā)育落后、反復(fù)腹痛、肝腫大、腎臟疾病等。

（2）血肉堿低于10μmol/L（或低于實(shí)驗(yàn)室自定低限）或在10~15μmol/L之間，但伴有多種酰基肉堿降低。

（3）SLC22A5基因檢測(cè)到2個(gè)突變；若只檢測(cè)到一個(gè)突變或未檢測(cè)到突變，則需要排除繼發(fā)性肉堿缺乏，可診斷為PCD。

▌5、治療[3]

（1）補(bǔ)充左旋肉堿，急性期100~500mg/d，經(jīng)靜脈或口服，維持30~100mg/d，口服。飲食治療也很重要，爭(zhēng)取食物來(lái)源的左旋肉堿（牛羊肉）。

（2）營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充維生素B2、B6、C及鐵劑等，保證自身肉堿合成。

綜上，這是一個(gè)罕見(jiàn)的病例，擴(kuò)展了我們對(duì)心力衰竭病因的認(rèn)知范圍，原來(lái)還有一種心力衰竭是因?yàn)槿比鈮A引起的。

參考文獻(xiàn)：

[1]. Hanington OP, et al. Left ventricular noncompaction cardiomyopathy and short QT syndrome due to primary carnitine deficiency. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2023, 28(6):e13077.

[2]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)出生缺陷預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)新生兒遺傳代謝病篩查學(xué)組等. 原發(fā)性肉堿缺乏癥篩查與診治共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2019,99(2) : 88-92.

[3]. 張抒揚(yáng). 中國(guó)第一批罕見(jiàn)病目錄釋義. 人民衛(wèi)生出版社. 2018-10-01.

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