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重視臨床細(xì)節(jié)，不應(yīng)盲目降壓

撰文：張?zhí)﹦?br/>

高血壓作為全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要因素，據(jù)估算，全球約有14億成年人（其中女性占20%，男性占25%，年齡均在18歲以上）受到高血壓的困擾[1]。

對于許多高血壓患者來說，“按時(shí)吃藥，血壓卻依然控制不好”是常見的困擾。這背后，可能并非藥物無效，而是隱藏著一些容易被忽略的原因。本文將結(jié)合真實(shí)病例，揭示臨床中導(dǎo)致血壓難控的三大“幕后推手”，幫助您打開診療思路。

一、重視腎血管超聲在高血壓中的篩查

個(gè)人信息：患者男性，56歲。

病史簡介：因“胸悶、胸痛1周”入住我院心血管內(nèi)科，病情穩(wěn)定后，因存在長期2型糖尿病病史且血糖控制欠佳，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。有高血壓病史10年，長期服用硝苯地平控制血壓，具體血壓控制情況不詳。

本身想著控制血壓穩(wěn)定后考慮出院，轉(zhuǎn)入后繼續(xù)沿用心血管內(nèi)科的降壓方案（纈沙坦膠囊1# qd）。然而，在轉(zhuǎn)入后，筆者觀察到患者血壓控制效果欠佳，血壓值持續(xù)在160-180/90-100mmHg之間波動(dòng)，即便增加纈沙坦膠囊的劑量，血壓控制情況亦未見明顯改善。

在查房過程中，主任提出了一個(gè)關(guān)鍵性問題：“是否已經(jīng)完成了對腎臟血管的超聲檢查？”筆者隨即意識到了一個(gè)潛在的問題，并隨后對雙側(cè)腎臟血管進(jìn)行了超聲檢查（圖1）：

圖1 雙腎動(dòng)脈存在狹窄可能性極大（完善上腹部CT已排除囊腫出血）

調(diào)整降壓方案后，患者血壓穩(wěn)步下降，控制效果顯著。然而，在建議患者進(jìn)行進(jìn)一步的腎血管檢查時(shí)，由于個(gè)人因素，患者未能繼續(xù)接受檢查及治療。

細(xì)節(jié)要點(diǎn)：

在2型糖尿病的群體血壓控制中，我國相應(yīng)共識指出[2]：

1）首選策略為應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；

2）其次是采用鈣通道阻滯劑（CCB）。

也是基于此種考量，心血管內(nèi)科啟動(dòng)了ARB類藥物進(jìn)行血壓控制，然而，腎動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是繼發(fā)性高血壓的一個(gè)重要成因。早在1978年，Grüntzig等人首次報(bào)道了全球首例腎動(dòng)脈狹窄的介入治療案例，并提供了術(shù)后血壓及腎功能改善的相關(guān)數(shù)據(jù)[3]。

腎血管性高血壓，其成因主要為腎動(dòng)脈狹窄，多見于兒童及青壯年高血壓患者，其病理生理機(jī)制涉及兩個(gè)方面[4]：

1）血管狹窄導(dǎo)致外周阻力增加，進(jìn)而引起動(dòng)脈血壓升高，尤其是舒張壓的顯著升高；

2）腎血液灌注量的減少激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），導(dǎo)致血管收縮和水鈉潴留，進(jìn)而引起血壓升高。

針對由腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓患者，目前的治療原則是解除原發(fā)病灶并降低血壓。大多數(shù)患者在接受介入治療或外科手術(shù)后，血壓能夠恢復(fù)至正常水平或至少部分降低。筆者建議臨床中對于有高血壓的患者，不應(yīng)該忽略對腎血管超聲的篩查。

二、肥胖背后，不只是減肥即可

病例信息：患者女性，51歲。

主訴：口干、多飲3年，頭暈1天。

病史簡介：患者有2型糖尿病病史3年，長期血糖控制不佳；1天前頭暈，測得血糖 21.3mmol/L入住我科。

有關(guān)節(jié)痛病史10余年，長期不規(guī)范使用激素及鎮(zhèn)痛藥物處理；有高血壓病史2年，長期使用硝苯地平控釋片 1片 qd治療。

體格檢查：血壓173/94mmHg，BMI 29.11kg/m2，腰圍92cm，滿月臉，四肢細(xì)小，雙下肢輕度凹陷性水腫。

Karnofsky功能狀態(tài)評分：100分（能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀及體征）；肌力評價(jià)：5級（正常）；多血質(zhì)面容：0分；鎖骨上窩脂肪墊：2分；背部脂肪墊：2分；多毛：0分；紫紋：0分。

診斷考慮：醫(yī)源性庫欣綜合征，代謝綜合征。

醫(yī)源性庫欣綜合征是臨床長期使用激素導(dǎo)致的醫(yī)源性疾病，盡管在臨床中表現(xiàn)有諸多類似（表1），然而卻與病理性庫欣綜合征有著本質(zhì)的不同。

表1 庫欣綜合征臨床表現(xiàn)[5]

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的代謝紊亂，其核心問題在于胰島素抵抗，然而臨床中諸多患者對于激素的認(rèn)知不足，往往將這類藥物統(tǒng)一定義為“止痛藥”。

相較于原發(fā)性高血壓，庫欣綜合征患者的高血壓具有明確的病因，并伴有該綜合征特有的臨床表現(xiàn)。不同年齡段的庫欣綜合征患者表現(xiàn)出的高血壓特征亦有所差異。由庫欣綜合征引起的高血壓通常表現(xiàn)為頑固性，即對降壓藥物的反應(yīng)不佳，往往需要聯(lián)合應(yīng)用兩種或以上不同類別的降壓藥物[6]。

對于庫欣綜合征患者，若無禁忌癥，首選的抗高血壓藥物應(yīng)為ACEI或ARB。若血壓未能達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)依據(jù)患者是否伴有低血鉀癥，考慮分別添加鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或鈣通道阻滯劑以協(xié)同降壓。此外，利尿劑、β-腎上腺素能受體阻滯劑以及α-腎上腺素能受體阻滯劑亦可作為庫欣綜合征患者的備選抗高血壓治療方案[7]。

臨床醫(yī)生需對患者所訴的“止痛藥物”進(jìn)行細(xì)致鑒別，可疑庫欣綜合征的患者應(yīng)重視體格檢查。

三、不是每個(gè)人都能做到按時(shí)服藥

在臨床實(shí)踐中，依從性是一個(gè)頻繁出現(xiàn)的概念，貫穿于日常的診療過程。具體而言，服藥依從性指的是患者遵循醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療的嚴(yán)格程度。依從性不佳通常表現(xiàn)為患者漏服或拒絕服藥、不按照醫(yī)囑調(diào)整劑量、以及隨意選擇服藥的時(shí)間和順序[8]。

高血壓作為一種慢性疾病，其病程漫長，患者在大部分時(shí)間里需在醫(yī)院外進(jìn)行自我監(jiān)測和藥物治療，因此患者的依從性，對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有決定性影響[9]。

在隨訪、問診時(shí)很多患者表示有在按時(shí)服藥，但這種表示真的可信嗎？

在當(dāng)前人口老齡化的背景下，許多家庭僅由兩位年長者相互扶持，甚至僅有一位老年人獨(dú)自生活，認(rèn)知功能障礙成為這一老年群體所面臨的主要問題。該群體中的老年人常出現(xiàn)服藥遺忘現(xiàn)象，即服用一次藥物后，忘記后續(xù)的服藥計(jì)劃，有時(shí)甚至導(dǎo)致連續(xù)數(shù)日未攝入任何降壓藥物。

因此對老年患者進(jìn)行病史采集時(shí)，詳細(xì)詢問是否規(guī)律按時(shí)服藥及有無漏服情況是非常必要的。

參考文獻(xiàn)：

[1] Manosroi W, Williams GH. Genetics of Human Primary Hypertension: Focus on Hormonal Mechanisms. Endocr Rev. 2019 Jun 1;40(3):825-856.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病與肥胖學(xué)組,中國高血壓聯(lián)盟.成人2型糖尿病的高血壓管理中國專家共識[J].中華糖尿病雜志,2025,17(6):667-679.

[3] 李建平,李昱熙.腎動(dòng)脈與高血壓[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2024,45(3):193-195.

[4] 馬延軍,董云翔,賀毅.臨床腎性高血壓的診斷和治療[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2024,21(01):179-184.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),庫欣綜合征專家共識(2011年)[J],中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(2):96-102

[6] 張波,陶紅,陸召麟,等.庫欣綜合征高血壓臨床特點(diǎn)的研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002(01):9-12.

[7] 余振球,繆思斯.庫欣綜合征的診斷與治療[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2025,32(05):5-9

[8] 李童云.2型糖尿病患者降糖藥物治療依從性的影響因素研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(21):14-15.

[9] 張新江,盧秀華.高血壓、高血脂病患者藥物治療依從性影響因素的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(03):107-108.

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責(zé)任編輯：銀子

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