對(duì)于心血管疾病的預(yù)防，低密度脂蛋白膽固醇一直以來都是醫(yī)學(xué)上需要嚴(yán)格控制的重要指標(biāo)，近年來的相關(guān)指南更是對(duì)低密度脂蛋白膽固醇提出了個(gè)嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)，去年更新的ESC血脂管理指南中，對(duì)于已有心血管疾病的人群，已經(jīng)推薦低密度脂蛋白的控制目標(biāo)為1.4mmol/L。

預(yù)防心血管疾病，低密度脂蛋白真的越低越好嗎？一項(xiàng)近日發(fā)表在權(quán)威學(xué)術(shù)期刊JACC上的大型前瞻性研究，卻給出了完全不同的答案。該研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老年人，低密度脂蛋白膽固醇在3.6到4.2mmol/L之間，高密度脂蛋白膽固醇在1.4到1.7mmol/L之間，是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最低的“黃金區(qū)間”。

這項(xiàng)新研究是如何得出這個(gè)結(jié)論的，而我們又該如何看待這項(xiàng)研究結(jié)果與當(dāng)前血脂管理指南之間的巨大差異呢？我們下面接著聊。

這項(xiàng)前瞻性研究使用了英國生物樣本庫隊(duì)列的數(shù)據(jù)，通過篩選后納入了150798名參與者，這些參與者的年齡均在60歲以上，平均年齡64歲，其中男性占比47%左右。

所有的參與者在納入研究時(shí)，均無心血管疾病，隨訪的終點(diǎn)為新發(fā)心血管事件或心血管死亡，納入研究的參與者中，低密度脂蛋白膽固醇平均水平為3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇平均水平為1.4mmol/L。

研究通過追蹤分析15萬參與者的健康數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，參與研究老年人群的低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間，均呈U型關(guān)聯(lián)關(guān)系。

也就是說，在低密度脂蛋白、高密度脂蛋白達(dá)到最佳點(diǎn)后，過高或過低，都會(huì)帶來更大的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在整個(gè)隨訪期間，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白水平位于最低水平、最高水平兩端的參與者，發(fā)現(xiàn)缺血心臟病、卒中、心血管疾病死亡的幾率最高。

隨訪期間，共發(fā)生了26756例心血管疾病事件，心血管疾病死亡人數(shù)為2726例，研究分析結(jié)果顯示，發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最低的低密度脂蛋白數(shù)值（拐點(diǎn)數(shù)值）分別為3.861mmol/L，而高密度脂蛋白的拐點(diǎn)數(shù)值為1.439mmol/L。由此研究者得出了參與者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最低的黃金區(qū)間，即低密度脂蛋白膽固醇為3.6到4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇范圍為1.4到1.7mmol/L。

研究者建議綜合低密度脂蛋白水平和高密度脂蛋白水平進(jìn)行綜合的風(fēng)險(xiǎn)分層，相比兩個(gè)血脂水平都在上述黃金區(qū)間的人群，兩個(gè)血脂指標(biāo)偏離最大的人群，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了55%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加37%。

這樣的研究結(jié)果，特別是該研究得出的最佳低密度脂蛋白的黃金區(qū)間，與相關(guān)指南高風(fēng)險(xiǎn)患者基線低密度脂蛋白應(yīng)小于1.8mmol/L的推薦，差別還是非常顯著的，我們應(yīng)該如何看待這項(xiàng)研究結(jié)果呢？來說自己的一點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn)。

研究作者指出，作為一項(xiàng)觀察性研究的結(jié)果，3.6到4.2mmol/L的低密度脂蛋白膽固醇水平，并不能作為一個(gè)確定數(shù)值作為臨床上控制血脂的適宜范圍。該研究主要的啟示在于，它揭示了老年人血脂管理中，低密度脂蛋白的控制，真的不一定“越低就越好”。

更低的低密度脂蛋白膽固醇水平，起到的并不一定是心血管保護(hù)作用，特別是一些極低的低密度脂蛋白水平，可能與營養(yǎng)不良，慢性炎癥以及惡性腫瘤/肝病導(dǎo)致的脂質(zhì)失調(diào)有關(guān)，特別是在免疫功能受損的老年人中。

對(duì)于高密度脂蛋白膽固醇水平，也絕非“越高越好”。高密度脂蛋白雖然被認(rèn)為是能夠轉(zhuǎn)運(yùn)多余的膽固醇回到肝臟清除分解的“好膽固醇”，但過高的高密度脂蛋白水平，同樣可能是源于基因變異，脂質(zhì)代謝失調(diào)、慢性炎癥激活等因素，并不能起到更強(qiáng)的保護(hù)作用。

該研究給我們的另一個(gè)啟示在于，在心血管疾病預(yù)防領(lǐng)域，低密度脂蛋白膽固醇可能并不是我們唯一需要關(guān)注的重點(diǎn)，降脂藥物（例如他汀）治療帶來的獲益，可能也并不全基于對(duì)血脂的降低作用，可能還有藥物本身起到的抗炎等作用。除了低密度脂蛋白以外，我們還應(yīng)該關(guān)注機(jī)體的慢性炎癥水平，脂蛋白a水平，同型半胱氨酸水平，血壓血脂水平，肝腎功能情況等多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。

當(dāng)然對(duì)于已有心血管疾病的人群來說，還是應(yīng)該遵循醫(yī)囑和目前的臨床指南推薦，在保持健康生活方式干預(yù)的前提下，合理使用降脂藥物嚴(yán)格控制血脂水平。

這項(xiàng)觀察性研究，提示我們對(duì)于心血管疾病預(yù)防的血脂管理，應(yīng)該基于個(gè)體實(shí)際情況，進(jìn)行綜合研判，結(jié)合實(shí)際情況設(shè)立血脂控制目標(biāo)。

希望隨著研究的不斷深入，能夠通過更大規(guī)模的對(duì)照臨床研究，確立更精準(zhǔn)，針對(duì)個(gè)體不同情況的血脂管理分層目標(biāo)，這對(duì)于老年人進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，意義重大。

參考文獻(xiàn)： Ye, X, Du, S, Chen, S. et al. U-Shaped Lipid-CVD Links in Older Adults: Reversed LDL-C and HDL-C Associations and Goldilocks Zone. JACC Adv. 2026 .