我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)蓬勃發(fā)展，預(yù)計(jì)2030年規(guī)模將達(dá)2萬(wàn)億至2.5萬(wàn)億元，但大量處于亞健康狀態(tài)或患有慢性病的人群，并未被納入保障范圍，最需要風(fēng)險(xiǎn)兜底的群體反而陷入投保無(wú)門的困境。對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、復(fù)旦發(fā)展研究院中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心主任許閑教授指出，這源于商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沖本質(zhì)、產(chǎn)品同質(zhì)化局限及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)支撐不足等多重因素。破局之道在于政策引領(lǐng)激發(fā)險(xiǎn)企活力、行業(yè)革新突破發(fā)展困境、科普先行消除認(rèn)知誤區(qū)，構(gòu)建更加包容的多層次醫(yī)療保障體系。

隨著健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)成為許多家庭的重要選擇。該行業(yè)近年來(lái)發(fā)展迅速，恒泰證券預(yù)測(cè)，到2030年我國(guó)健康險(xiǎn)總體規(guī)模將達(dá)2萬(wàn)億~2.5萬(wàn)億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率約13%~18%。產(chǎn)業(yè)繁榮的背后，現(xiàn)實(shí)矛盾日益凸顯：大量處于亞健康狀態(tài)或患有慢性病的人群，并未被納入保障范圍，最需要風(fēng)險(xiǎn)兜底的群體反而陷入投保無(wú)門的困境。

有點(diǎn)小毛病，投保便遭拒

山西太原的李女士長(zhǎng)期堅(jiān)持為家人配置商業(yè)健康險(xiǎn)。然而，她本人去年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一處不足4毫米的肺部結(jié)節(jié)，今年續(xù)保時(shí)卻被告知不符合投保條件。咨詢多家保險(xiǎn)公司后，李女士得到的答復(fù)高度一致：體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，通常無(wú)法通過(guò)核保（保險(xiǎn)公司在承保前對(duì)投保申請(qǐng)進(jìn)行審核、評(píng)估和決定的過(guò)程）。

上海白領(lǐng)陳女士的經(jīng)歷更為無(wú)奈。她在體檢中查出某項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)異常，為了以防萬(wàn)一，陳女士決定為自己買一份商業(yè)健康險(xiǎn)。但即便醫(yī)生確認(rèn)其健康狀況無(wú)虞，陳女士仍被多家保險(xiǎn)公司拒絕承保。上海的張先生則是在保險(xiǎn)等待期（也叫觀察期或免責(zé)期，指保險(xiǎn)合同生效后，即便出現(xiàn)事故保險(xiǎn)公司也暫不承擔(dān)賠付責(zé)任的階段）參加單位體檢時(shí)，查出2型糖尿病，最終導(dǎo)致保單未能生效。

看似健康的兒童，也可能因過(guò)往醫(yī)療記錄受阻。李女士提到，她4歲的孩子曾因肺炎住過(guò)院，這一經(jīng)歷成為保險(xiǎn)公司拒保的理由。一線保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員郭勇透露，兒童被拒保不少與發(fā)育不完全相關(guān)。比如，嬰幼兒常見的卵圓孔未閉，在醫(yī)學(xué)上被視為心臟發(fā)育異常，可分為生理性和病理性兩類：生理性大多能隨年齡增長(zhǎng)自行閉合，病理性則需干預(yù)。由于早期難以區(qū)分二者，保險(xiǎn)公司為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，常將其列為拒保原因。

老年人的投保難度更為突出。多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)設(shè)有嚴(yán)格的年齡限制，60歲以上人群產(chǎn)品選擇極為有限，重疾險(xiǎn)幾乎無(wú)法購(gòu)買。盡管國(guó)家金融監(jiān)管總局2025年數(shù)據(jù)顯示，已有25款長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)將投保年齡放寬至70歲以上，但整體供給仍顯不足。更關(guān)鍵的是，老年人投保常面臨“保費(fèi)倒掛”，即所繳保費(fèi)總額超過(guò)保額。若患有糖尿病、冠心病等慢性病，要么需額外加費(fèi)，要么直接被拒保。

拒保背后有多重考量

保險(xiǎn)公司為何對(duì)健康異常人群“敬而遠(yuǎn)之”？復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、復(fù)旦發(fā)展研究院中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心主任許閑教授表示，這并非單一因素導(dǎo)致，而是商業(yè)保險(xiǎn)本質(zhì)屬性、行業(yè)發(fā)展局限等多重因素共同作用的結(jié)果。

核心邏輯：商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沖本質(zhì)。商業(yè)健康險(xiǎn)的盈利性質(zhì)決定了保險(xiǎn)公司必須控制風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已知的健康問(wèn)題（如確診慢性病、明確的結(jié)節(jié)病灶等），若無(wú)條件承保，會(huì)直接導(dǎo)致賠付率飆升，長(zhǎng)期下來(lái)可能讓保險(xiǎn)產(chǎn)品入不敷出，無(wú)法持續(xù)運(yùn)營(yíng)，反而損害所有參保人的利益。

行業(yè)局限：產(chǎn)品同質(zhì)化導(dǎo)致“不敢突破”。當(dāng)前健康險(xiǎn)市場(chǎng)存在嚴(yán)重的產(chǎn)品同質(zhì)化問(wèn)題。多數(shù)險(xiǎn)企產(chǎn)品形態(tài)單一、保障范圍趨同，普遍陷入“保健康不?！菢?biāo)體（保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，指因健康狀況不佳或存在既往病史導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)人群的投保個(gè)體）’”“保短期不保長(zhǎng)期”的錯(cuò)配困境。健康異常人群專屬產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)成本高且風(fēng)險(xiǎn)不確定，險(xiǎn)企缺乏研發(fā)動(dòng)力。

現(xiàn)實(shí)制約：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與數(shù)據(jù)支撐不足。健康異常人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估難度遠(yuǎn)超普通人群。例如，同樣是高血壓，控制穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥與病情反復(fù)伴器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)完全不同，后續(xù)醫(yī)療支出也天差地別。要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)，需要海量的健康數(shù)據(jù)、成熟的風(fēng)險(xiǎn)模型作為支撐，但目前行業(yè)相關(guān)積累不足。

許閑說(shuō)，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)“非標(biāo)體”的缺位，會(huì)加重基本醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。2023年，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出僅占居民醫(yī)療總費(fèi)用的7%左右，與基本醫(yī)保的支出規(guī)模相去甚遠(yuǎn)。大量“非標(biāo)體”人群的醫(yī)療費(fèi)用只能依賴基本醫(yī)保，不僅讓醫(yī)?；饓毫υ龃?，也讓多層次醫(yī)療保障體系難以落地。

保障生態(tài)需協(xié)同發(fā)力

盡管商業(yè)健康險(xiǎn)在承?！胺菢?biāo)體”方面存在諸多制約，但行業(yè)內(nèi)外已在積極探索破局路徑，致力于構(gòu)建更加包容、可持續(xù)的保障體系。許閑介紹，目前全國(guó)有超200個(gè)城市推出了具有地方特色的定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。如上海的“滬惠?！?、北京的“北京普惠健康保”、杭州的“西湖益聯(lián)?！奔皬V州的“穗歲康”等，普遍不設(shè)年齡、職業(yè)限制，也不因投保人患有既往病癥而拒保。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人張佳戎補(bǔ)充道，針對(duì)健康異常人群，部分險(xiǎn)企也形成了更規(guī)范、全面的核保方式：當(dāng)客戶存在健康異?；蚣膊∈窌r(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)要求提供病歷、體檢報(bào)告等資料，必要時(shí)指定專項(xiàng)體檢，或查詢醫(yī)療記錄、醫(yī)保消費(fèi)數(shù)據(jù)，結(jié)合年齡、性別、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等多維度信息形成完整風(fēng)險(xiǎn)畫像，最終給出適配的承保方案。郭勇說(shuō)，這種情況下，肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等人群補(bǔ)充有利復(fù)查報(bào)告后，核保結(jié)論可從“延期”轉(zhuǎn)為正常承保，或可采用“除外承?！蹦Ｊ?，即排除與結(jié)節(jié)相關(guān)的疾病責(zé)任后，其余保障不受影響。

但許閑認(rèn)為，要從根本上打破商業(yè)保險(xiǎn)局限，還需構(gòu)建協(xié)同支持體系。

政策引領(lǐng)，激發(fā)險(xiǎn)企活力。政府可出臺(tái)稅收優(yōu)惠、補(bǔ)貼等政策，激勵(lì)險(xiǎn)企研發(fā)“非標(biāo)體”產(chǎn)品。當(dāng)前，國(guó)家醫(yī)保局已探索設(shè)立“創(chuàng)新藥商保目錄”，明確將商業(yè)健康險(xiǎn)定位為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，未來(lái)可出臺(tái)更細(xì)致的引領(lǐng)性政策，指導(dǎo)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)一步豐富完善。

行業(yè)革新，突破發(fā)展困境。險(xiǎn)企需突破產(chǎn)品同質(zhì)化困境，從“事后賠付”向“事前干預(yù)”轉(zhuǎn)型。我國(guó)已有頭部機(jī)構(gòu)設(shè)立健康管理子公司，實(shí)踐“保險(xiǎn)+健康管理”的新模式，通過(guò)健康監(jiān)測(cè)、慢病防控等服務(wù)降低理賠風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提升“非標(biāo)體”人群的保障體驗(yàn)。行業(yè)還需加快建立統(tǒng)一的“非標(biāo)體”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，積累細(xì)分領(lǐng)域健康數(shù)據(jù)，優(yōu)化核保模型，提升風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)精準(zhǔn)度。 科普先行，消除認(rèn)知誤區(qū)?？赏ㄟ^(guò)公益宣傳、科普講座等多種渠道，加強(qiáng)商業(yè)健康險(xiǎn)知識(shí)普及。一方面消除“投保難=理賠難”的認(rèn)知誤區(qū)，讓公眾了解核保邏輯與差異化承保方式；另一方面引導(dǎo)“非標(biāo)體”人群主動(dòng)了解專屬產(chǎn)品，理性配置保障，避免因認(rèn)知不足錯(cuò)失投保機(jī)會(huì)。

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作者 | 施婕