近日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布了《甘肅省醫(yī)療保障局2025年基金監(jiān)管工作購買第三方專業(yè)機構(gòu)服務項目（二次）中標（成交）結(jié)果公告》，標志著新一輪省級醫(yī)?；饳z查正式啟動。

根據(jù)《公告》，甘肅省醫(yī)保局將引入五家第三方專業(yè)機構(gòu)，協(xié)助開展2026年度醫(yī)保基金飛行檢查工作。具體中選結(jié)果如下：

從“2026年度甘肅省醫(yī)保基金飛行檢查計劃表”來看，本輪檢查范圍極廣，單是現(xiàn)場綜合檢查就將涉及16家經(jīng)辦機構(gòu)、267家定點零售藥店以及145家定點醫(yī)療機構(gòu)。

具體實施上，將由省級聯(lián)絡督導、市州交叉帶隊、第三方協(xié)助，在全省14個市州及2個統(tǒng)籌區(qū)（甘肅礦區(qū)、長慶油田）開展16組次省級飛行檢查。

每組次飛行檢查時間約為15天，第三方機構(gòu)需派出10名專業(yè)人員，其中包括大數(shù)據(jù)分析人員3名、財務審計人員2名和醫(yī)學審核人員5名。

該項目實施自合同簽訂之日起至2026年12月31日止。這也就意味著，飛檢不再是“一次性突擊”，而是一場貫穿全年的常態(tài)化監(jiān)督。

甘肅的選擇也并非個例。近期全國多省市密集發(fā)布第三方服務采購公告顯示，多家醫(yī)療機構(gòu)被納入2026年度嚴查范圍。

從三甲到基層，多家醫(yī)療機構(gòu)將被嚴查

2026年1月13日，云南楚雄彝族自治州醫(yī)保局發(fā)布專項檢查采購公告，明確將購買第三方機構(gòu)服務，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)18家定點醫(yī)療機構(gòu)、240家定點零售藥店開展檢查。

2025年12月15日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布《重慶市大渡口區(qū)2025年第三方機構(gòu)對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況核查中標（成交）結(jié)果公告》，將由6家第三方服務供應商分批次對該區(qū)440家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金展開核查，時間范圍覆蓋自2024年1月1日至2024年12月31日，必要時可追溯檢查以前年度。

2025年12月1日，山西省運城市醫(yī)保局發(fā)布《2025年醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務項目的采購公告》。通過引入“醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務”，對運城市400家定點醫(yī)藥機構(gòu)展開醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

2025年12月2日，武漢市醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)保基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)篩查服務項目合作協(xié)議》，明確自12月2日起一年內(nèi)，通過第三方機構(gòu)，展開為期一年的醫(yī)保基金嚴查行動。

2026年 “點穴式” 飛檢+全域覆蓋！

2025年12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議強調(diào)2026年將繼續(xù)加強醫(yī)?；疬\行管理，持續(xù)加大飛行檢查力度，實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權(quán)益。堅決支持定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應配盡配。未來監(jiān)管將以智能為核心，形成全方位防控體系。

這意味著，2026年醫(yī)保監(jiān)管不僅“廣度夠廣”，更“精度夠準”。通過大數(shù)據(jù)鎖定高風險地區(qū)、高風險機構(gòu)，再由第三方開展針對性檢查，輔以群眾舉報補充線索，讓違法違規(guī)行為“無處遁形”。

面對海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和復雜的監(jiān)管場景，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以全覆蓋、無死角。為此，多地積極探索智慧監(jiān)管模式，依托科技手段提升監(jiān)管效能。

2025年11月底，南京市醫(yī)保局積極引入第三方專業(yè)機構(gòu)。通過第三方機構(gòu)，對全市的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店展開為期3年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查，檢查內(nèi)容聚焦9大重點領(lǐng)域；聚焦超量開藥、回流藥等不合理行為。

深圳市構(gòu)建了“醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管”的三道防線，推動全市4130家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入智能監(jiān)管子系統(tǒng)，通過40萬余條智能審核規(guī)則，累計提醒攔截違規(guī)行為65.94萬次、預警金額5.89億元。同時，利用醫(yī)保碼、人臉識別等技術(shù)防范冒卡就醫(yī)，通過大數(shù)據(jù)風控平臺篩查異常數(shù)據(jù)200萬余條，追回違法違規(guī)基金逾3.2億元，智慧監(jiān)管的精準性和高效性得到充分體現(xiàn)。

除此之外，福建省廈門市的即時結(jié)算系統(tǒng)、安徽全省統(tǒng)一的智能審核平臺等，也都成為智慧監(jiān)管的優(yōu)秀實踐。

隨著全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入“常態(tài)化、智能化、社會化”新階段，無論是醫(yī)療機構(gòu)還是醫(yī)藥企業(yè)，顯然唯有筑牢合規(guī)防線，才能應對這場“全年無休”的嚴查。

信息來源：國家醫(yī)保局、中國政府采購網(wǎng)

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