手外科手術的成功，不僅依賴于解剖結構的精確修復，更取決于術后功能的良好恢復。傳統(tǒng)區(qū)域麻醉在提供良好鎮(zhèn)痛的同時，不可避免地導致手部肌肉麻痹，使得術中對肌腱滑動、肌力平衡等進行實時動態(tài)評估成為不可能。術后功能評估往往需延遲至麻醉恢復后，若發(fā)現(xiàn)問題，患者可能面臨二次手術。

『超聲引導技術』的成熟，催生了一項針對性的解決方案——超聲引導下保留運動功能的前臂神經阻滯。該技術通過在特定部位精確阻滯支配手部感覺的神經終末分支，同時保留支配前臂肌肉（手指屈伸動力的來源）的運動神經功能，從而實現(xiàn)在患者無痛且清醒的狀態(tài)下，進行術中主動活動測試。

本文基于一篇近期發(fā)表在《Regional Anesthesia and Pain Medicine》上的綜合外科與麻醉視角的技術報告，對該技術的原理、方法與臨床應用進行闡述。

一、臨床需求與核心意義

此項技術主要適用于需要在術中即時評估動力系統(tǒng)功能的『手部重建手術』。其核心意義體現(xiàn)在以下幾個方面：

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實現(xiàn)術中即時功能驗證

對于肌腱修復手術，尤其是多根肌腱損傷，修復后即刻要求患者主動屈伸手指，可以直觀判斷肌腱滑動是否順暢、有無在滑車系統(tǒng)發(fā)生卡頓，并能有效防止肌腱的錯誤連接。在肌腱轉位術中，可直接測試轉位后的肌腱在新路徑下的張力與功能是否達到最優(yōu)狀態(tài)。

02

優(yōu)化手術決策，降低二次手術率

在肌腱粘連松解或關節(jié)松解術中，被動活動可能顯示活動度改善良好，但主動活動可能暴露出近端仍存在限制性粘連。這種動態(tài)差異為外科醫(yī)生提供了明確的擴展松解范圍的指征，避免了因松解不徹底導致的再次手術。

03

促進術后早期康復，改善患者體驗

由于運動功能得以保留，患者術后可在鎮(zhèn)痛效果存續(xù)期間，盡早開始安全、有指導的主動康復訓練，有助于減少關節(jié)僵硬和肌腱再粘連的風險?；颊咴谛g中目睹自己手指恢復活動，能建立對手術效果的直觀信心，并更清晰地理解康復目標。

該技術適用于一系列需要術中動態(tài)評估的手術，包括但不限于：肌腱修復與移植、肌肉滑動延長術、肌腱粘連松解術、關節(jié)松解術、扳機指松解以及部分涉及肌腱的骨折內固定手術。

二、解剖學基礎與技術操作實施

01

解剖學基礎

圖1 前臂與手部神經支配示意圖

手部的感覺主要由正中神經、尺神經、橈神經淺支和前臂外側皮神經支配。手指的屈伸運動則源于前臂的外在肌，其肌腹位于前臂，由這些神經在近端發(fā)出的運動分支支配。

實現(xiàn)感覺阻滯而運動保留的關鍵，在于將阻滯點精確選擇在每條神經發(fā)出支配前臂外在肌運動分支的遠端。具體而言：

• 正中神經：阻滯點需位于其發(fā)出骨間前神經（支配示指、中指的指深屈肌及拇長屈?。┑倪h端。通常在腕橫紋近端 4-5 厘米，指淺屈肌肌腹移行為肌腱的水平進行。

• 尺神經：

  阻滯點需位于其發(fā)出支配環(huán)指、小指指深屈肌運動分支的遠端。宜在前臂遠端三分之一，尺神經與尺動脈緊密伴行處實施，約腕橫紋近端 4-5 厘米。

• 橈神經淺支：

  為純感覺神經，支配手背橈側感覺。阻滯時需注意其與支配所有前臂伸肌的骨間后神經已于肘關節(jié)附近分離。阻滯應在前臂中遠端，肱橈肌肌腹變薄處進行，避免藥液向近端擴散。

• 前臂外側皮神經：

  支配前臂橈側及部分拇指背側皮膚，常與橈神經淺支存在感覺重疊區(qū)，需同時阻滯。

02

具體實施步驟

操作需使用高頻線陣超聲探頭?；驹瓌t包括采用平面內進針技術以全程可視化針尖；使用小規(guī)格穿刺針（如23-25G）以提高操控性；嚴格控制每根神經的局麻藥容量（5-6毫升），旨在神經旁筋膜鞘內形成“袖套”樣擴散，避免藥液沿神經鞘向近端擴散而影響運動功能。

（1）正中神經阻滯

圖2 運動保留性正中神經（MN）阻滯

患者前臂充分旋后。超聲探頭橫置于前臂中部，在指淺屈肌與指深屈肌之間識別正中神經。沿神經向遠端追蹤至指淺屈肌肌腹移行為肌腱處（約腕橫紋近端4-5厘米）。

采用從尺側向橈側或反向的平面內進針，注意避開橈動脈。注入5-6毫升局麻藥，超聲下可見神經被液性暗區(qū)環(huán)繞。需注意約9-19%的人群存在正中神經分叉變異，若遇此情況，應在分叉近端注射或分別阻滯兩分支。

（2） 尺神經阻滯

患者前臂旋后并稍外旋。在前臂遠端1/3橫切面上，首先識別尺動脈。尺神經位于其內側并緊鄰。確認位置足夠遠離近端的運動分支后，采用從內側向外側的平面內進針，避開尺動脈，注入5-6毫升局麻藥。約9%的人群存在淺表尺動脈變異，此時不能以尺動脈作為定位標志，需通過從腕部或鷹嘴向中間追蹤來識別尺神經。

圖3 運動保留性尺神經（UN）阻滯

（3）橈神經淺支阻滯

患者前臂置于半旋前位。將探頭置于近端前臂的肱橈肌肌腹上，橈神經淺支位于該肌深面、橈動脈的外側（背側）。向遠端滑動探頭至肱橈肌肌腹變薄、移行為肌腱處，此時神經位置相對表淺。采用從外側向內側的平面內進針，注入5-6毫升局麻藥。

圖4 運動保留性淺層橈神經（SRN）與前臂外側皮神經（LACN）阻滯

（4）前臂外側皮神經阻滯

該神經較細，超聲下有時顯示不清。最簡便的方法是在完成橈神經淺支阻滯后，將針尖退至皮下，在肱橈肌腱和橈動脈的淺面皮下層內，注入4-5毫升局麻藥進行扇形浸潤。也可選擇在肘橫紋處頭靜脈旁尋找并阻滯該神經。

三、成功實施的關鍵因素

01

患者選擇與溝通至觀重要

必須篩選愿意并能夠在清醒狀態(tài)下配合指令的患者。術前需詳細解釋手術過程，告知患者術中手部無痛覺，但可能存在觸壓感，并需要其根據指令活動手指。建立充分的知情同意與合作意愿是基礎。

02

輔助鎮(zhèn)靜與止血帶管理

可給予極小劑量的短效鎮(zhèn)靜藥物（如咪達唑侖）緩解焦慮，但必須保持患者的意識和配合能力。如手術需要止血帶，推薦使用前臂止血帶，其不適感顯著低于上臂止血帶，并可根據患者耐受度和安全時限進行間歇性放松。

03

鎮(zhèn)痛補充

由于個體神經支配存在變異，手術切口兩端有時需輔以少量局部浸潤麻醉，以確保完全無痛。

04

技術風險與局限性

主要風險為穿刺導致的神經或血管機械性損傷，但在超聲實時引導下風險極低。操作引起的多次注射痛感是常見不適，可通過使用細針、緩慢注射、針道局部浸潤及適度鎮(zhèn)靜來緩解。該技術對操作者的超聲解剖知識和手眼協(xié)調能力要求較高。

四、總結

超聲引導下保留運動功能的『前臂神經阻滯』，是一項將精準麻醉與外科功能需求緊密結合的實用技術。它通過選擇性感覺阻滯，實現(xiàn)了術中對手部肌腱、關節(jié)功能的實時動態(tài)評估，使外科決策從依賴于靜態(tài)解剖對合，提升至動態(tài)功能優(yōu)化的層面。該技術有助于提高復雜手部重建手術的一次性成功率，促進術后早期康復，并提升患者治療體驗。

盡管存在一定的學習曲線和技術要求，但隨著超聲設備的普及和區(qū)域麻醉技術的規(guī)范化培訓，這項技術有望成為手外科手術中一項重要的麻醉選擇，推動手外科治療向更精準、更高效的方向發(fā)展。

參考文獻

Kowa CY, Ravarian B, Baltzer H, Chin KJ. Ultrasound-guided motor-sparing forearm blocks for hand surgery: surgical and anesthetic perspectives. Reg Anesth Pain Med. Published online December 13, 2025.